---
title: "Подход к взрослому пациенту с подозрением на депрессию"
tags:
  - депрессия
  - психиатрия
  - UpToDate
category: "Аффективные расстройства и депрессия"
hub: "[[🌧️ Аффективные расстройства и депрессия]]"
---

# Подход к взрослому пациенту с подозрением на депрессию


> **Раздел:** [[🌧️ Аффективные расстройства и депрессия]]  

> **Статус:** Доказательная медицина (UpToDate)


---


Автор:Брэдли Н. Гейнс, MD, MPH Редакторы разделов:Питер П. Рой-Бирн, доктор медициныРоберт МакКаррон, DO Заместители редактора:Сара Свенсон, доктор медициныДэвид Соломон, доктор медицины
Все темы обновляются по мере появления новых доказательств и завершения процесса рецензирования.Обзор литературы актуальен до: ВВЕДЕНИЕ —

Симптомы депрессии часто встречаются в первичной медико-санитарной помощи и амбулаторных специализированных учреждениях; их распространённость варьируется от 17 до 53 процентов [1]. Большинство людей с депрессивными симптомами не имеют большого депрессивного расстройства (ВДР), а имеют другое депрессивное расстройство или альтернативную причину депрессивного настроения.

Исследования показывают, что не-психиатры не ставят точный диагноз депрессии, при этом наблюдаются как недодиагностика, так и гипердиагностика [2,3]. Недодиагностика распространена, отчасти потому, что многие пациенты с тяжёлой депрессией не имеют депрессивного настроения [4]. Пациенты в учреждениях первичной медицинской помощи могут испытывать широкий спектр депрессивных симптомов, проявлять преимущественно физические симптомы и часто иметь сопутствующие хронические заболевания, способствующие развитию и маскирующейся под клиническую депрессию. Эти факторы, в сочетании с ограничением по времени, могут затруднить точную диагностику.

В данной теме представлен подход к оценке взрослых с подозрением на депрессию. Эпидемиология, клинические особенности, диагностика и лечение ВДС у взрослых обсуждаются отдельно:

● (См.  «Большая депрессия у взрослых: эпидемиология».)

● (См.  «Депрессия у взрослых: клинические особенности и диагностика».)

● (См.  «Большое депрессивное расстройство у взрослых: подход к начальному лечению».)

● (См.  «Диагностика и лечение депрессии в позднем возрасте».)

ОПРЕДЕЛЕНИЯ ДЕПРЕССИИ —

Термин «депрессия» можно использовать по-разному, что может запутать разговоры о диагнозе. Депрессия может означать состояние настроения, синдром или психиатрическое расстройство, как подробно описано в таблице (таблица 1) [5,6]. В этой теме «депрессивное настроение» означает состояние настроения, а «депрессия» или «депрессивный эпизод» — синдром. «Депрессивное расстройство» или «большая депрессия» обозначает психиатрическое расстройство, такое как большое депрессивное расстройство или предменструальное дисфорическое расстройство [6].

КОГДА ПОДОЗРЕВАТЬ ДЕПРЕССИВНОЕ РАССТРОЙСТВО —

Несколько распространённых клинических сценариев могут вызвать подозрения на скрытое депрессивное расстройство.

Положительный скрининг на депрессию — положительный тест на скрининге на депрессию повышает уровень подозрения на большое депрессивное расстройство (ВДР), но не подтверждает его диагноз. Скрининговые тесты на депрессию чувствительны, но могут быть неспецифичны. Отрицательный результат большинства инструментов скрининга депрессии фактически исключает диагноз тяжёлой депрессии. Однако в учреждениях первичной медицинской помощи от половины до двух третей «положительных» скрининговых тестов на депрессию будут ложноположительными (то есть имеют диагноз, отличный от МДТ) [7].

Скрининг на депрессию у взрослых обсуждается отдельно. (См.  «Скрининг на депрессию у взрослых».)

Депрессивное настроение — депрессивное настроение является распространённым симптомом у пациентов первичной медикации, который должен вызывать подозрения на МДД. Пациенты могут описывать чувство «грусти» или «грусти», выглядеть плачущими или грустными, а также одобрять частые слёзы или плач «без причины». Другие симптомы настроения, которые могут указывать на депрессию, включают снижение интереса или удовольствия от занятий (ангедония), гнев, раздражительность и тревогу. (См.  раздел «Депрессия у взрослых: клинические особенности и диагноз», раздел «Эмоциональное».)

Необъяснимые физические симптомы — Клиницисты должны иметь низкий порог для изучения возможности депрессии у людей с множественными необъяснимыми физическими симптомами, особенно симптомами неспецифической «слабости», головной боли, нарушений сна или опорно-двигательного аппарата. Физические симптомы требуют оценки для общей медицинской этиологии; Однако они также должны побудить провести обследование на наличие тяжелой депрессии, особенно если альтернативные диагнозы маловероятны. Большая депрессия с большей вероятностью остаётся незамеченной, если пациенты обращаются с физическими, а не эмоциональными или когнитивными симптомами.

● **Физические проявления депрессии распространены** — у людей с депрессивными расстройствами в учреждениях первичной медико-санитарной помощи чаще всего проявляются физические, а не эмоциональные симптомы [8-13]. Одно многоцентровое исследование оценивало 1146 человек с тяжелой депрессией в клиниках первичной медико-санитарной помощи в 14 странах [8]. Доля участников, сообщавших только о физических симптомах, составляла от 45 до 95 процентов (в среднем 69 процентов). Одиннадцать процентов отрицали психологические симптомы депрессии, когда их спросили напрямую.

Мужчины реже признают депрессивное настроение или другие психологические симптомы [14]. Пациенты, наблюдаемые в условиях, где у них нет терапевтических отношений с клиницистом, также чаще проявляются соматические симптомы по сравнению с пациентами в условиях с личным клиницистом [8].

●**Специфические физические симптомы** – Симптомы, которые могут сильнее коррелировать с наличием большой депрессии, включают усталость, нарушения сна, боль в спине, головную боль и неспецифические жалобы на опорно-двигательный аппарат [10,12,15]. Депрессия также часто встречается у людей с хронической болью [16,17]. Кроме того, люди, которые оценивают свои симптомы как более тяжёлые, а здоровье — только как «хорошее или плохое», имеют большую вероятность развития депрессивного расстройства [18].

●**Множественные физические симптомы** — Множественные физические симптомы увеличивают вероятность депрессивного расстройства [18-20]. Например, в когорте из 1000 взрослых пациентов первичной помощи распространённость депрессивного расстройства варьировалась от 2 процентов (у людей с нулем или одним физическим симптомом) до 60 процентов (у тех, у кого было 9 и более физических симптомов) [21]. Опасения пациента по поводу физического здоровья, превышающие степень или тяжесть физических симптомов, также могут указывать на скрытое депрессивное расстройство.

Подсказки у пожилых людей — Оценка пожилых людей (то есть возраст >65 лет) на предмет возможной депрессии является сложной, особенно у людей с медицинскими сопутствующими заболеваниями. Подавленное настроение может быть менее надёжным индикатором депрессии у пожилых людей.

Признаки, которые должны побудить задуматься о депрессивном расстройстве у пожилых людей, включают настроение или физические симптомы, несоразмерные ожидаемым от состояния пациента, слабую реакцию на стандартное медицинское лечение, низкую мотивацию участвовать в лечении или отсутствие взаимодействия с медицинскими работниками. Конкретные факторы риска депрессии у пожилых людей включают когнитивные нарушения и перевод в специализированное учреждение престарелых, особенно в первый год проживания.

Оценка иДиагностика депрессии у пожилых людей подробно обсуждается отдельно. (См.  раздел «Диагностика и лечение депрессии в позднем возрасте», раздел «Диагностика».)

ПЕРВИЧНАЯ ОЦЕНКА

Практические советы — Точный диагноз пациентов с подозрением на депрессию основан на тонком анамнезе; однако факторы клинициста, пациента и системы могут затруднить проведение тщательной и эффективной оценки. Для решения этих факторов мы используем следующие методы:

●**Использование шкалы симптомов для обсуждения** — клиницисты могут опасаться «открыть ящик Пандоры» или не знать, как лучше всего подойти к диагностической оценке тщательно и эффективно по времени. Проверенные шкалы самооценки симптомов, такие как девятипунктный Опросник здоровья пациентов (PHQ-9) (таблица 2), могут помочь эффективно документировать наличие депрессивных симптомов, включая суицидальные мысли, и подготовить почву для более глубокого допроса.

Шкалы симптомов также позволяют клиницистам расставить приоритеты на срочности оценки. Например, для людей с минимальными или легкими симптомами (например, баллом PHQ-9 <10 и отсутствием суицидальных мыслей) часть оценки может быть перенесена на следующий визит, если другие проблемы пациента требуют срочного внимания. В отличие от этого, люди с более тяжёлыми симптомами (например, балл PHQ-9 ≥15 и/или суицидальные мысли) требуют оценки в тот же день. Независимо от тяжести симптомов, всем людям с подозрением на депрессию следует своевременно наблюдать за развитием симптомов и/или пройти тщательное обследование. Интервал последующего наблюдения должен основываться на тяжести симптомов и функциональных нарушений пациента. ( См. ниже раздел «Оценка на наличие функций, требующих срочного управления» .)

●**Нормализация симптомов** — Пациенты могут неохотно раскрывать симптомы депрессии, потому что воспринимают депрессию как моральный или личный «недостаток», боятся стигмы диагноза депрессии или имеют иную модель объяснения своих симптомов. Чтобы решить такие проблемы, врачи могут информировать пациентов, что депрессия — это медицинское состояние с физическими, когнитивными и эмоциональными симптомами, которые реагируют на лечение.

●**Адаптация анамнеза под симптомы пациента** – Первоначальное обращение пациента определяет подход к выявлению симптомов депрессии.

•У людей с депрессивным настроением или выявленными положительным скринингом на депрессию, мы начинаем с вопросов о симптомах, связанных с настроением, а затем переходим к изучению физических и когнитивных симптомов депрессии и влияния симптомов на функционирование. Для таких пациентов раннее введение PHQ-9 может помочь провести оценку.

•Люди, проявляющие физические симптомы, могут не испытывать или не подтверждать симптомы настроения [8]. С этими пациентами мы сначала оцениваем их конкретные физические симптомы, а затем спрашивают о соматических симптомах депрессии (например, усталость, низкая энергия). Поскольку такие люди чаще признают симптомы ангедонии, чем депрессивное настроение, важно прямо спрашивать о потере интереса или удовольствия от занятий.

Поскольку эти люди могут неохотно принимать диагноз депрессии, раннее применение PHQ-9 может вызвать у них дискомфорт или меньше доверия. Параллельное изучение медицинской проблемы с оценкой депрессии, а не изучение диагноза только после исключения других медицинских диагнозов, может повысить эффективность и установить взаимопонимание.

Обсуждая возможный диагноз депрессии, клиницисты могут подчеркнуть, что связь между депрессией и другими медицинскими заболеваниями часто двусторонняя (то есть депрессия может усугублять симптомы других заболеваний, а другие заболевания могут вызывать депрессию).

Оценка клинически значимой депрессии — Чтобы определить, есть ли у пациента с подозрением на депрессию депрессивное расстройство или другое состояние, врачи должны сначала оценить наличие клинически значимых депрессивных симптомов (алгоритм 1).

●**Анамнез** – Чтобы определить, есть ли у пациента клинически значимые симптомы депрессии, врачи должны учитывать следующее:

•**Связано ли депрессивное настроение с грустью?** – Периоды грусти и раздражительности представляют собой нормальные адаптивные реакции на утрату, разочарование или предполагаемую неудачу и часто бывают прерывистыми. В отличие от этого, депрессивное настроение, возникающее при депрессивном расстройстве, обычно является повсеместным и устойчивым (то есть длится не менее двух недель).

•**Присутствуют ли другие симптомы депрессии?** – Клиницистам следует уточнять о наличии, тяжести и частоте других симптомов депрессии (таблица 3) [6]. Диагностика депрессивного расстройства требует множества одновременных, стойких депрессивных симптомов с сопутствующими функциональными нарушениями. (См.  разделы «Депрессия у взрослых: клинические признаки и диагностика» и  «Депрессия у взрослых: клинические признаки и диагностика», раздел «Симптомы и признаки».)

•**Какова продолжительность и характер симптомов?** – Продолжительность и продолжительность симптомов помогают сузить дифференциальный диагноз, оценить прогноз и определить срочность и тип лечения.

Текущий эпизод, длящийся менее двух лет, соответствует большому депрессивному расстройству (МДД), тогда как симптомы, продолжающиеся два и более лет, указывают на диагноз персистирующего депрессивного расстройства.

Клиницисты могут оценить ремиссию симптомов, задавая вопрос: «За последние два года у вас был период в течение двух или более последовательных месяцев, когда у вас не было ни одной из описанных вами проблем?» Два месяца с минимальными или отсутствующими симптомами соответствуют ремиссии после депрессивного эпизода. (См.  раздел «Большое депрессивное расстройство у взрослых: продолжение и поддерживающее лечение», раздел «Продолжение и поддерживающее лечение».)

Важно узнать о временных факторах, таких как сезонные рецидиви (указывающие на сезонное аффективное расстройство) или симптомы, совпадающие с менструацией (указывающие на предменструальное дисфорическое расстройство).

Клиницисты также должны уточнить, является ли текущий эпизод первым проявлением или повторяющимся. Для повторяющихся эпизодов мы определяем их течение, тяжесть, триггеры и лечение, включая госпитализацию пациента, приём лекарств или участие в психотерапии.

• **Существуют ли триггеры или факторы риска?** – Межличностные, профессиональные и финансовые стрессоры могут быть триггерами или факторами риска депрессивного расстройства или подсказками к альтернативному диагнозу.

-Недавняя потеря — Врачи должны узнать, умер ли кто-то из близких пациента недавно или потерял ли пациент близкого партнёра из-за развода или раздельного проживания, поскольку такие потери вызывают горе и увеличивают риск МДД. (См. разделы «Утрата и горе у взрослых: клинические особенности» и «Длительное расстройство горя у взрослых: эпидемиология, клинические особенности, оценка и диагностика», раздел «Клинические особенности».)

-Медицинские заболевания — многие общие медицинские заболевания увеличивают риск МДД, особенноСоюзник, если они недавно диагностированы или в тяжёлом состоянии, либо вызывают функциональные нарушения или боль. (См.  раздел «Депрессия у взрослых: клинические признаки и диагностика», раздел «Медицинские заболевания».)

-Стрессоры на работе и финансах — Стресс на работе, финансовый стрессор и выгорание, связанное с работой, являются факторами риска развития депрессивного расстройства [22].

-Отсутствие социальной поддержки — социальная изоляция и одиночество могут повысить риск МДД; Системы поддержки и семейное функционирование могут влиять на прогноз и подходы к лечению. (См.  раздел «Униполярная депрессия у взрослых: семейная и семейная терапия», раздел «Оценка».)

-Воздействие насилия – Насилие со стороны интимного партнёра, семейное насилие и история детского насилия или трудностей связаны с повышенным риском МДД [23,24]. (См.  раздел «Насилие интимного партнёра: эпидемиология и последствия для здоровья», раздел «Психологическая».)

-Семейная история психических заболеваний — семейная история депрессии, биполярного расстройства, суицида и психоза увеличивает риск депрессивных расстройств и суицида. (См.  раздел «Биполярное расстройство у взрослых: оценка и диагностика», раздел «Униполярная большая депрессия».)

Факторы риска ВДП подробно обсуждаются отдельно. (См.  раздел «Униполярная депрессия: патогенез», раздел «Патогенез » и  «Большая депрессия у взрослых: эпидемиология», раздел «Демографические факторы риска».)

●**Осмотр психического состояния** – Осмотр психического состояния дополняет анамнез пациента, фиксируя признаки депрессии. К ним относятся аномальное настроение или аффект, изменения в когнитивных способностях (например, внимания, концентрации и памяти) или речи, нарушения психомоторной активности, руминативные мысли и суицидальные мысли. Хотя эти признаки могут поддерживать постановку диагноза ВДР, они также наблюдаются у пациентов с другими расстройствами (например, плоский аффект при болезни Паркинсона); Ни один признак не является патологическим при тяжёлой депрессии.

Важно наблюдать за аффектом пациента (то есть выражением его настроения) и его речью. Люди с депрессивными расстройствами могут проявлять замкнутый аффект (например, плохой зрительный контакт, эмоциональное притупление), слёзы и/или тревогу. Недостаток речи, движения или гипофония также подтверждают диагноз депрессии.

Психомоторная задержка (например, замедленная речь или движения или снижение речевой продукции) указывает на возможность тяжёлой депрессии. Возбуждение (например, беспокойство, ломание рук, неспособность сидеть спокойно или тянуться за одежду или кожу) указывает на возможность мании, гипомании или употребления веществ. (См.  раздел «Исследование психического состояния у взрослых», раздел «Настроение, содержание мыслей и социальное познание».)

Оценка признаков, требующих срочного лечения — Первоначальная оценка должна включать вопросы, оценивающие риск суицида или причинения вреда другим, а также уровень функциональных нарушений, поскольку это определяет срочность оценки и управления. Большинство людей с подозрением на депрессию могут пройти обследование в амбулаторных условиях.

Однако подгруппа требует ускоренного обследования и управления, которые часто включают оценку в тот же день в отделении неотложной помощи и ускоренное лечение у психиатра, желательно в частичной больнице или стационаре. Сюда относятся люди, находящиеся в непосредственной опасности самоповреждения (то есть те, кто имеет суицидальные мысли или суицидальные намерения, заметно нарушенный суждение или неспособность заботиться о себе), находятся в непосредственной опасности причинить вред другим, или страдают психозом или манией.

Риск суицида — Клиницисты должны обратиться ко всем людям с клинически значимыми симптомами депрессии о суицидальных мыслях и поведении, а также направлять тех, кто находится в непосредственной стадии риска суицида, в отделение неотложной помощи для оценки и возможной госпитализации [25]. Определить, какие люди находятся в непосредственной опасности от самоповреждения, бывает сложно, поскольку суицидальные мысли часто встречаются у людей с депрессией, но большинство из них не действуют [26]. PHQ-9 может помочь выявить тех, кому требуется дополнительное обследование (например, задать вопрос «мыслям, что вам лучше умереть или навредить себе»).

Оценка должна включать вопросы о факторах риска суицида, таких как предыдущие попытки самоубийства, сопутствующие психические расстройства и жестокое обращение с детьми. Клиницисты также должны изучить конкретные детали суицидальных мыслей, намерений, планов и поведения, а также спросить о наличии огнестрельного оружия или других способов самоповреждения (алгоритм 2). Пациенты, у которых есть конкретный план, доступные средства для его реализации и намерение это сделать, находятся в группе высокого риска, и их следует направить на экстренную оценку и лечение. Наличие огнестрельного оружия является серьёзным фактором риска (см.  раздел «Суицидальные мысли и поведение у взрослых», раздел «Огнестрельное оружие»). Дополнительная информация о суицидальных мыслях, поведении, факторах риска и оценке обсуждается отдельно. (См.  «Суицидальные мысли и поведение у взрослых».)

Риск причинить вред другим — абсолютный риск насилия у людей с депрессией низок. Однако пациенты, проявляющие агрессивное или насильственное поведение или сообщающие о немедленном плане навредить конкретным другим, нуждаются в срочном направлении в отделение неотложной помощи. Опьянение может увеличить риск импульсивного поведения.

Риск причинения вреда другим включает ситуации, когда депрессивный пациент проявляет глубокую неспособность заботиться о зависимых других, из-за чего они находятся в непосредственной опасности вреда. (См. «Остро взволнованный или агрессивный взрослый: обзор, оценка и нефармакологическое управление».)

Тяжёлое функциональное нарушение — Людям с тяжелыми симптомами депрессии требуется более срочное обследование и лечение. У пациентов с более тяжёлой депрессией наблюдается большее количество и частота депрессивных симптомов, влияющих на их межличностные и профессиональные функции.

●Умеренное и тяжёлое функциональное нарушение включает неспособность одеться, встать с постели или выполнять обычные рабочие или домашние дела. Такой уровень нарушения требует ускоренного управления и тщательного контроля; однако направление в отделение неотложной помощи не требуется, если пациент получает адекватную поддержку семьи и/или друзей.

●Пациенты с выраженными функциональными нарушениями могут не получать достаточное питание и иметь признаки обезвоживания, истощения объёма или недоедания. Эти люди находятся в непосредственной опасности из-за отсутствия самоухода и нуждаются в стационарной стабилизации и лечении.

●Пациенты с активными симптомами мании или психоза могут проявлять глубокое нарушение суждения и часто требуют срочного обследования и лечения. (См. «Мания или гипомания» ниже и «Психоз » ниже.)

PHQ-9 полезен для оценки тяжести симптомов (таблицы 2 и 4). Людям с тяжёлыми симптомами (например, баллом PHQ-9 ≥20) требуется более срочное обследование и лечение. Дополнительные вопросы о функциональном состоянии также отмечаются у пациентов, которые указывают на tСимптомы наследника делают выполнение повседневных дел «очень» или «чрезвычайно сложным». Члены семьи, близкие друзья или другие клиницисты также могут предоставлять важную информацию о самоуходе и функциональном состоянии пациента [27]. В таких случаях клиницисты должны обсуждать участие других пациентов с пациентом, получать согласие пациента и обеспечивать конфиденциальность пациента.

Оценка на общие медицинские заболевания — В рамках первоначальной оценки мы оцениваем пациентов на общие медицинские состояния и лекарства, вызывающие симптомы, которые либо маскируются под депрессию, либо вызывают депрессию, либо усугубляем уже существующее депрессивное расстройство (таблица 5) [27,28].

●**Анамнез** – Клиницисты должны оценивать конкретные медицинские состояния, указываемые симптомами пациента. Например, если пациенты отмечают низкую энергию или усталость, мы выясняем, есть ли у них другие симптомы: гипотиреоз, надпочечниковая недостаточность, сердечно-легочное заболевание или анемия. Аналогично, симптомы бессонницы или возбуждения должны вызывать вопросы о гипертиреозе, ломке от алкоголя или наркотиков, а также о употреблении стимуляторов. Включение вопросов для оценки когнитивного состояния или психического обследования важно при описании нарушенной памяти или концентрации.

В анамнезе должен быть рассмотрен текущий и прошлый медицинский анамнез пациента, а также медикаменты. Ряд лекарств может вызывать депрессивные синдромы и/или симптомы (таблица 5) [29].

●**Физический осмотр** – Клиницисты должны адаптировать осмотр для оценки конкретных симптомов, вызванных анамнезом, и выявления наиболее распространённых медицинских состояний, которые могут проявляться с депрессивными симптомами (таблица 5) [29,30].

В зависимости от симптомов и анамнеза пациента, возможные направления внимания включают:

•Жизненно важные показатели — нарушения частоты сердечных сокращений и артериального давления могут выявить возможные сердечно-сосудистые заболевания (например, сердечная недостаточность), эндокринные заболевания (например, гипотиреоз, недостаточность надпочечников или гиперкортизолизм), анемию или расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ (например, интоксикация амфетаминов, ломка алкоголя). Хотя изменения веса могут происходить при депрессии, значительная, непреднамеренная потеря веса должна подтолкнуть к рассмотрению скрытых злокачественных опухолей, деменции или аутоиммунных заболеваний (например, системной красной волчанки).

•Общий внешний вид — Плохое внимание к одежде, личной гигиене или внешнему виду может дать представление о их функциональном состоянии. Кахексия должна вызывать опасения по поводу скрытой злокачественности или хронической инфекции.

•Сердечно-лёгочное отделение — Симптомы усталости или низкой энергии должны требовать обследования признаков сердечно-легочной болезни (например, сердечной недостаточности или хронической обструктивной болезни лёгких).

•Кожа – дерматологические данные, указывающие на наличие основных системных заболеваний, которые могут сопровождаться депрессивными симптомами, включают сухость кожи и гиперкератоз (гипотиреоз), гиперпигментацию (болезнь Вильсона, надпочечниковую недостаточность), обширные экхимозы или стрии (синдром Кушинга), а также бледность пальманного или конъюнктивального края (анемия).

•Опорно-двигательный аппарат — это включает оценку признаков воспалительного артрита (например, системного красного волчанки, ревматоидного артрита) и проксимального истощения мышц (например, синдрома Кушинга), если анамнез пациента указывает на эти расстройства.

•Неврологические — наличие тремора, атаксии и брадикинезии указывает на болезнь Паркинсона; хорея или атетоз, болезнь Вильсона или Хантингтона; а также фокальные неврологические дефициты, предыдущий инсульт или опухоль мозга.

●**Лабораторные исследования для выбранных пациентов** – Большинство людей с подозрением на депрессию не требуют лабораторных исследований [31]. Полезность лабораторных исследований у пациентов, чья история и обследование не указывают на общую медицинскую причину депрессивных симптомов, не была продемонстрирована [30]. Избегание рутинных лабораторных тестов может сэкономить средства без увеличения побочных эффектов [32].

Однако мы получаем тестирование у подгруппы пациентов с такими признаками:

•При новом начале (особенно при отсутствии явных осадочных веществ и/или факторов риска), тяжелой (особенно с меланхолическими или психотическими признаками) или при депрессии, устойчивой к лечению, получайте гормон, стимулирующий щитовидную железу, токсикологию мочи и хорионический гонадотропин человека (беременность) [33].

•Общий анализ крови у пациентов с усталостью и/или другими симптомами анемии [28].

•Сывороточные химические препараты у пациентов с симптомами или признаками дисфункции надпочечников или заболеваний печени.

•Лица с нейропсихиатрическими изменениями, периферической невропатией или нарушениями походки должны пройти тестирование на сифилис, B12 и фолиевую кислоту.

Более масштабное тестирование может быть необходимо для пациентов с хроническими заболеваниями или тех, кто находится в группе повышенного риска заболеваний, включая пожилых людей, находящихся в учреждениях и людей с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ [30].

Хотя предварительные исследования изучали полезность сывороточных биомаркеров для диагностики ВДР, этот подход не показал преимущества по сравнению с фокусированным тестированием на основе анамнеза и результатов физического обследования [34-38].

●**Роль нейровизуализации** — мы не проводим нейровизуализацию регулярно в рамках оценки людей с подозрением на депрессию. Разумно проводить магнитно-резонансную томографию мозга или компьютерную томографию у людей с новонаступлением депрессии в более позднем возрасте (то есть >65 лет) и у людей с выраженными когнитивными симптомами [28,33]. (См.  раздел «Оценка когнитивных нарушений и деменции», раздел «Нейровизуализация».)

Оценка на наличие дополнительных психиатрических симптомов — Мы оцениваем всех людей с подозрением на депрессию на наличие «АМФ» (АМФС), то есть **наличие**незаболезненности, **м-ании**, пар-сихоза и употребления **алкоголя или**с. **** Это могут быть симптомы депрессивного расстройства или проявления других психиатрических расстройств, которые могут маскироваться под депрессию или проявляться вместе с ней. Начальная оценка включает задание вопросов о симптомах и наблюдение пациента на предмет явных признаков возбуждения, психоза, мании, опьянения или ломки от алкоголя или наркотиков [31].

Наличие определённых симптомов или признаков должно потребовать дополнительного обследования для определения их причины. Например, возбуждение может быть проявлением тревоги, острой мании, психоза или употребления алкоголя или наркотиков. (См. раздел «Пациенты с другими психиатрическими симптомами» ниже.)

●**Мания или гипомания** – Пациентов следует оценивать на наличие симптомов и признаков мании (таблица 6) или гипомании (таблица 7). Симптомы мании включают эйфорическое, экспансивное или раздражительное настроениеШляпа настойчива и ненормальная; дезингибиция; когнитивные нарушения (например, бегущие мысли, рассеянность, грандиозность); а также аномально повышенная энергия и активность, импульсивность и рискованное поведение (таблица 8). Пациенты с манией также могут проявлять громкую, ускоренную речь. Симптомы гипомании похожи на симптомы мании, но менее выражены. (См. ниже разделы «Мания или гипомания » и  раздел «Биполярное расстройство у взрослых: клинические особенности», раздел «Мания » и  «Биполярное расстройство у взрослых: клинические признаки», раздел «Гипомания».)

●**Психоз** — Люди с психозом могут поддерживать галлюцинации или ложные, фиксированные убеждения (бред) или проявлять социальную изоляцию. Люди, которые выглядят отвлечёнными внутренними стимулами или проявляют выраженную возбуждение или психомоторную отсталость, также должны вызывать подозрение в психозе. (См. раздел «Психоз» ниже и раздел «Психоз у взрослых: эпидемиология, клинические проявления и диагностическая оценка», раздел «Клинические проявления».)

●**Тревожность** — симптомы тревоги включают тревогу, настойчивость, напряжение в теле, нервозность и эпизодические панические атаки. Пациенты могут выглядеть взволнованными или нервными. (См. раздел «Тревога » ниже.)

●Расстройство, связанное **с употреблением алкоголя или психоактивных** веществ – Начальная оценка должна включать вопросы о употреблении алкоголя и веществах, чтобы выявить расстройства, которые могут маскироваться под депрессивное расстройство, сосуществовать с ними или вызывать его, а также потенциально информировать в управлении. (См. ниже раздел «Расстройство, связанное с употреблением алкоголя или психоактивных веществ».)

Результат первичного обследования — Первоначальная оценка должна дать достаточную информацию, чтобы определить, существуют ли клинически значимые симптомы депрессии, указывающие на депрессивное расстройство, или ли поведение пациента указывает на альтернативный диагноз. Пациенты с депрессивным расстройством обычно имеют симптомы в нескольких сферах функций, включая эмоциональные (депрессивное настроение или дисфория и/или ангедония), физические (усталость, сон или нарушение аппетита) и когнитивные симптомы (трудности с концентрацией или принятием решений). Когда такие симптомы повсеместны, устойчивы и не легко объяснимы сопутствующим физическим заболеванием, у пациента, скорее всего, есть депрессивное расстройство. (См. раздел «Пациенты с выраженными симптомами депрессии » ниже.)

В отличие от этого, у людей меньше вероятность развития депрессивного расстройства, если они признают дефицит симптомов, имеют ежедневные колебания или диагностические данные, указывающие на общую медицинскую причину симптомов. С этими пациентами мы исследуем альтернативные объяснения их депрессивного настроения или соматических симптомов. (См. раздел «Пациенты без выраженных симптомов депрессии» ниже.)

ДАЛЬНЕЙШАЯ ОЦЕНКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА —

Последующая оценка включает определение наиболее вероятного диагноза пациента и определение сопутствующих заболеваний, которые могут усложнять диагностику и лечение.

Пациенты с выраженными симптомами депрессии — Если пациенту не требуется срочное лечение и у него выраженные и устойчивые депрессивные симптомы, мы стремимся к диагностике большого депрессивного расстройства (ВДР) или альтернативного депрессивного расстройства (таблица 9). Некоторым из этих пациентов также может потребоваться обследование других психиатрических или медицинских симптомов. (См. ниже разделы «Пациенты с другими психиатрическими симптомами » и «Пациенты с медицинскими заболеваниями как вероятная причина симптомов» .)

Большое депрессивное расстройство — ВДП — это синдром, характеризующийся как минимум одним эпизодом тяжёлой депрессии (таблица 10) без истории мании (таблица 6) или гипомании (таблица 7) [6]. Хотя девятипунктный Опросник здоровья пациентов может облегчить диагностический процесс, мы устанавливаем диагноз тяжёлого депрессивного эпизода, используя диагностические критерии из «Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам», пятое издание, редакция текста (таблица 10). Диагноз ВДП обсуждается отдельно. (См.  раздел «Депрессия у взрослых: клинические признаки и диагностика», раздел «Большое депрессивное расстройство».)

Другие депрессивные расстройства — у некоторых людей клинически значимые симптомы депрессии, отличающиеся от МДД по течению времени, тяжести симптомов или наличию вызывающего медицинский фактор. К этим заболеваниям относятся:

●Персистирующее депрессивное расстройство

●Предменструальное дисфорическое расстройство

●Депрессивное расстройство из-за другого медицинского состояния

●Депрессивное расстройство, вызванное веществами или лекарствами

●Расстройство адаптации с депрессивными чертами

Эти расстройства обсуждаются отдельно. (См.  раздел «Депрессия у взрослых: клинические признаки и диагностика», раздел «Другие депрессивные расстройства и подтипы».)

Пациенты с медицинскими состояниями как вероятная причина симптомов — У некоторых людей с подозрением на депрессию первоначальная оценка предполагает, что общее медицинское заболевание или медикамент вызывает или способствует симптомам (см. выше «Оценка на общие медицинские заболевания »). Эти пациенты требуют дополнительного обследования для определения существования первичного депрессивного расстройства.

●**При депрессивном настроении** – Первичное депрессивное расстройство вероятно, когда преобладает симптом депрессивного настроения и сопровождается другими эмоциональными, когнитивными и физическими проявлениями депрессии. Поскольку МДД часто встречается у людей с хроническими заболеваниями, у большинства таких пациентов два отдельных диагноза (например, общее медицинское состояние плюс депрессивное расстройство). Реже, когда начало симптомов депрессии у пациента совпадает с началом нового лекарства или медицинского состояния, способного вызвать депрессию, депрессивное расстройство является «вторичным» по отношению к препарату или медицинскому состоянию (таблица 5). (См.  раздел «Депрессия у взрослых: клинические признаки и диагностика», раздел «Временной паттерн или контекст».)

В любом случае лечение требует лечения как депрессивного расстройства, так и общего медицинского состояния. Однако в некоторых случаях, когда медицинское состояние можно лечить относительно быстро (например, гипотиреоз) или лечение причиняющего лекарства можно отменить, врачи могут подождать с оценкой, разрешает ли это симптомы депрессии, прежде чем приступать к лечению.

●**Без депрессивного настроения** – когда депрессивное настроение nOT Важная особенность клинической картины и симптомы пациента в значительной степени объясняются медицинском заболеванием (например, потерей веса и усталостью у пациента с хронической обструктивной болезнью лёгких), а депрессивное расстройство маловероятно. В таких случаях врач должен оптимизировать управление общим медицинским состоянием.

Пациенты с другими психиатрическими симптомами — Лица с выраженными депрессивными симптомами, которые также имеют дополнительные психиатрические симптомы, нуждаются в дополнительном обследовании, чтобы определить, связаны ли эти симптомы с первичным депрессивным расстройством, другим психиатрическим расстройством или с обоими. Некоторые психические расстройства могут быть ошибочно диагностированы как депрессивное расстройство или сосуществовать с ним. К распространённым психиатрическим расстройствам, которые можно принять за МДР, относятся биполярное расстройство, генерализованное тревожное расстройство (ГТР), расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, а также некоторые расстройства личности, такие как пограничное расстройство личности. (См. ниже раздел «Пограничное расстройство личности ».)

В то же время до трёх четвертей людей с МДД имеют хотя бы одно психиатрическое сопутствующее заболевание. Наиболее распространённые из них включают тревожные расстройства, расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, посттравматическое стрессовое расстройство, синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) и расстройства личности. Психиатрические сопутствующие заболевания у пациентов с ВДП подробно обсуждаются отдельно. (См.  раздел «Депрессия у взрослых: клинические признаки и диагностика», раздел «Психиатрия » и  «Сопутствующая тревожность и депрессия у взрослых: эпидемиология, клинические проявления и диагностика».)

Мания или гипомания — Если первоначальная оценка указывает на значимые депрессивные симптомы, крайне важно определить, есть ли у пациента текущие симптомы мании (таблица 6) или гипомании (таблица 7), либо они уже были в прошлом. (См. раздел «Оценка дополнительных психиатрических симптомов» выше.)

Пациенты с текущими или прошлыми симптомами мании или гипомании требуют оценки на биполярное расстройство (см.  «Биполярное расстройство у взрослых: оценка и диагностика»). Лечение биполярного расстройства отличается от лечения МДД. Пациенты с манией часто проявляют глубокое нарушение суждения и совершают поведение, которое ставит их или других под угрозу; такие люди требуют срочного лечения [27].

Биполярное расстройство часто проявляется депрессией, и несколько эпизодов биполярной депрессии могут возникать до первого пожизненного эпизода мании/гипомании. Это часто приводит к задержке или пропуску диагнозов и неправильному лечению. Дифференцировка биполярного расстройства от ВДП обсуждается отдельно. (См.  раздел «Биполярное расстройство у взрослых: оценка и диагностика», раздел «Униполярная большая депрессия».)

Психоз — Людям с симптомами психоза требуется ускоренное психиатрическое обследование и лечение, желательно в стационаре. Галлюцинации и бредовые явления связаны с повышенным риском самоповреждений и попыток суицида. (См. раздел «Оценка дополнительных психиатрических симптомов» выше и раздел «Психоз у взрослых: эпидемиология, клинические проявления и диагностическая оценка», раздел «Клинические проявления».)

Психотические симптомы могут возникать в контексте расстройства настроения (например, биполярное расстройство или МДР с психотическими признаками) или первичного психотического расстройства (например, шизофрения, шизоаффективное расстройство или кратковременное психотическое расстройство) (алгоритм 3). При МДР с психотическими признаками бред и галлюцинации возникают только во время эпизода большой депрессии [6]. В отличие от этого, при шизофрении и шизоаффективном расстройстве психотические симптомы могут возникать при отсутствии тяжёлой депрессии. Клинические особенности и диагноз ВДП с психотическими признаками, шизофрении (таблица 11) и шизоаффективного расстройства обсуждаются отдельно, как и оценка депрессии у пациентов с шизофренией. (См.  «Большая униполярная депрессия с психотическими признаками: эпидемиология, клинические особенности, оценка и диагностика» и  «Шизофрения у взрослых: клинические признаки, оценка и диагностика» и  «Шизофрения у взрослых: оценка и лечение сопутствующей депрессии».)

Тревожность — Тревога у людей с депрессивными симптомами может проявиться как проявление МДД (например, «тревожной депрессии»), первичного тревожного расстройства (например, генерализованное тревожное расстройство или паническое расстройство) или сопутствующего тревожного расстройства (например, у пациента с МДД). Тревожная депрессия составляет до половины основных депрессивных эпизодов, а её характерные признаки включают тревогу, панические атаки, зацикливание, трудности с концентрацией и психомоторное возбуждение. (См.  раздел «Депрессия у взрослых: клинические признаки и диагностика», раздел «Специфические созвездия симптомов».)

Некоторые первичные тревожные расстройства, такие как генерализованное тревожное расстройство, трудно отличить от депрессивных расстройств. ГТР разделяет признаки МДД, включая нарушения сна и аппетита, дисфорию, нарушение концентрации и тревожность. Хотя тревога характерна для обоих расстройств, пациенты с генерализованным тревожным расстройством склонны беспокоиться о будущем, тогда как те, кто страдает тяжёлой депрессией, упорно опираются на прошлые события. Симптомы МДР, редкие при генерализованном генерализованном расстройстве, включают раннее пробуждение, суицидальные мысли и выраженную вину или самокритику. Клинические проявления и диагностика генерализованного тревожного расстройства обсуждаются отдельно. (См. «Генерализованное тревожное расстройство у взрослых: эпидемиология, патогенез, клинические проявления, курс, оценка и диагностика».)

Сопутствующие тревожные расстройства часто встречаются у людей с МДД, и их наличие усложняет лечение и предвещает ухудшение прогноза. Тревожные расстройства часто встречаются у пациентов с МДД и включают генерализованное тревожное расстройство (наиболее распространённое), паническое расстройство и социальное тревожное расстройство [39]. Сопутствующая тревожность и депрессия, а также как отличить генерализованное тревожное расстройство от депрессии обсуждаются отдельно. (См.  «Сопутствующая тревожность и депрессия у взрослых: эпидемиология, клинические проявления и диагностика».)

Расстройство, связанное с употреблением алкоголя или психоактивных веществ — алкоголь и другие расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, могут маскироваться под депрессию, сосуществовать с депрессивным расстройством или вызывать депрессивное расстройство. Симптомы, похожие на депрессивную депрессию, могут возникать при опьянении или ломке от широкого спектра веществ, включая алкоголь, каннабис и стимуляторы. Общие черты, характерные для МДР и злоупотребления веществами, включают нарушение сна или аппетита, потерю интереса к приятным занятиям, возбуждение, усталость или дисфорию. Нарушения профессионального и психосоциального функционирования также могут возникать в обоих случаях. Время и преобладание симптомов депрессии помогают различать первичное или сопутствующее расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ, или депрессивное расстройство, вызванное воздействием алкоголя или наркотиков. (См. раздел «Депрессия у взрослых: клинические признаки и диагностика», раздел «Вторичные» депрессивные расстройства».)

Пациенты без выраженных симптомов депрессии — Люди, которые признают дефицит симптомов депрессии или чьи симптомы колеблются ежедневно, реже имеют депрессивное расстройство (table 9). Для таких людей мы рассматриваем альтернативные диагнозы, включающие следующие:

Грусть — Периоды грусти и раздражительности (дисфории) при отсутствии других симптомов не требуют постановки диагноза депрессивного расстройства. Грусть и раздражительность, как правило, являются нормальной, адаптивной частью человеческого состояния, особенно в ответ на потерю, разочарование или предполагаемую неудачу. В отличие от этого, симптомы депрессивного расстройства остаются стойкими и повсеместными, что приводит к значительному нарушению функционирования.

Горе — Как острое, так и продолжительное горе имеют симптомы, пересекающиеся с симптомами МДД, такие как грусть, нарушение сна и/или аппетит, социальное отстранение и отсутствие интереса, а также суицидальные мысли. Однако горе характеризуется одержимостью глубокими мыслями и воспоминаниями умершего человека, а также глубокой тоской по нему, что не является признаком депрессивных расстройств.

Острая скорбь — это нормальная человеческая реакция на смерть или утрату близкого человека, других важных отношений, личности, работы или другой поддержки. Расстройство длительного горя — это форма острого горя, которая аномально интенсивная, продолжительная и инвалидизующая. Инвалидизирующие симптомы сохраняются как минимум 12 месяцев после смерти или потери и отличаются от депрессии. Утрата утраты, острое горе, расстройство длительного горя и их различие от тяжёлой депрессии обсуждаются отдельно. (См.  разделы «Горе и горе у взрослых: клинические особенности», раздел «Типичное острое горе» и  «Утрата и горе у взрослых: клинические особенности», раздел «Большая депрессия » и  «Длительное расстройство горя у взрослых: эпидемиология, клинические особенности, оценка и диагностика», раздел «Униполярная большая депрессия».)

Выгорание — Выгорание — это состояние, связанное с работой, которое характеризуется эмоциональным истощением, неудовлетворённостью своими достижениями и деперсонализацией (отстранённостью от работы) [40,41]. Это состояние может возникать в контексте хронического стресса, связанного с работой, включая медицинскую практику.

Наоборот, стрессоры, связанные с работой, также могут привести к депрессии, а симптомы, которые могут наблюдаться как при выгорании, так и при тяжёлой депрессии, включают дисфорию, усталость и суицидальные мысли. Отличие выгорания от тяжёлой депрессии основывается прежде всего на определении того, соответствует ли человек диагностическим критериям ВДП (таблица 10), поскольку выгорание не является единичным, стандартизированным синдромом и часто плохо определено [42]. Существует несколько проверенных шкал для оценки выгорания.

Пограничное расстройство личности — Симптомы, характерные для пограничного расстройства личности и МДД, включают дисфорию и повторяющиеся суицидальные мысли [6]. Однако пограничное расстройство личности характеризуется эпизодическими состояниями настроения, которые меняются в течение короткого времени (часто в течение одного дня), тогда как тяжёлая депрессия характеризуется дисфорией, которая является повсеместной и устойчивой, сопровождающейся другими депрессивными симптомами. (Другие расстройства личности, такие как истерия и нарциссизм, также могут включать различные состояния настроения.)

Признаки пограничного расстройства личности, которые дополнительно отличают его от МДТ, включают нарушение идентичности, отчаянные попытки избежать оставления и хроническое чувство пустоты [6]. Напротив, тяжёлая депрессия включает симптомы, которые не являются преобладающими признаками пограничного расстройства личности, такие как бессонница или гиперсомния, потеря или набор веса, а также низкая энергия. Клинические особенности и диагностика пограничных и других расстройств личности обсуждаются отдельно. (См.  «Пограничное расстройство личности: эпидемиология, патогенез, клинические особенности, курс, оценка и диагностика» и  «Обзор расстройств личности».)

Пограничные и другие расстройства личности часто встречаются вместе с ВДС и другими депрессивными расстройствами. (См.  раздел «Депрессия у взрослых: клинические особенности и диагностика», раздел «Психиатрия».)

Синдром дефицита внимания и гиперактивности — Нарушение концентрации, невнимательность и ерзание могут возникать как при СДВГ, так и при депрессивных расстройствах [6]. Однако при СДВГ эти симптомы повсеместны и продолжаются, тогда как при депрессивных расстройствах они проявляются только во время активных депрессивных эпизодов. Кроме того, нарушения сна и аппетита, характерные для ВДГ, отсутствуют при СДВГ. (См. «Синдром дефицита внимания и гиперактивности у взрослых: эпидемиология, клинические особенности, оценка и диагностика».)

СДВГ также может сопровождаться депрессивными расстройствами. (См.  раздел «Депрессия у взрослых: клинические особенности и диагностика», раздел «Психиатрия».)

Делирий — Делирий и большая депрессия могут проявляться как трудности с вниманием или концентрацией, плохой сон, психомоторная задержка или возбуждение, сужение и социальная изоляция [29]. Однако делирий характеризуется снижением уровня бодрости и сознания, значительным нарушением других нейрокогнитивных функций и выраженными колебаниями симптомов, которые не характерны для депрессии. (См.  «Делирий: оценка и диагностика».)

ССЫЛКИ НА РУКОВОДСТВО ОБЩЕСТВА —

Ссылки на общество и государственные рекомендации из выбранных стран и регионов мира предоставляются отдельно. (См.  «Ссылки на руководство общества: депрессивные расстройства».)

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ —

UpToDate предлагает два типа образовательных материалов для пациентов: «Основы» и «За пределами основ». Обучающие материалы для пациентов Basics написаны простым языком на уровне чтения с5 по 6 класс и отвечают на четыре или пять ключевых вопросов пациента о конкретном состоянии. Эти статьи лучше всего подходят для пациентов, которые хотят получить общий обзор и предпочитают короткие, легко читаемые материалы. Помимо основ, образовательные материалы для пациентов длиннее, более сложные и подробные. Эти статьи написаны на уровне чтения с 10по 12класс и лучше всего подходят для пациентов, желающих получить глубокую информацию и которые хорошо разбираются в медицинской терминологии.

Вот статьи по просвещению пациентов, которые актуальны по этой теме. Мы рекомендуем распечатать или отправлять эти темы своим пациентам по электронной почте. (Вы также можете найти образовательные статьи для пациентов по разным темам, ища «информация о пациенте» и ключевые слова, представляющие интересы.)

●Темы основ (см.  «Образование пациентов: скрининг депрессии у взрослых (Основы)» и  «Образование пациентов: депрессия у взрослых (Основы)» и  «Обучение пациентов: депрессия у взрослых – инструкции по выписке (Основы)» и  «Обучение пациента: персистирующее депрессивное расстройство (Основы)»)

●Темы Beyond the Basics (см. «Обучение пациентов: депрессия у взрослых (за пределами основ)» и «Образование пациентов: депрессия у детей и подростков (за пределами основ)»)

РЕЗЮМЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ

●**Терминология** – Депрессия может означать состояние настроения, синдром или специфическое клиническое расстройство (таблица 1). (См. выше раздел «Определения депрессии ».)

●**Когда подозревать депрессию** — Мы подозреваем депрессивное расстройство у людей, которые положительно выявили депрессию, испытывают депрессивное настроение или ангедонию или имеют множество необъяснимых физических симптомов. (См. выше раздел «Когда подозревать депрессивное расстройство ».)

●**Первичная оценка** — Начальная оценка должна определить, существует ли клинически значимая депрессия (таблица 3); исследовать медицинские состояния, которые могут объяснять симптомы пациента; оценивать суицидальные мысли и поведение, манию, психоз, а также злоупотребление алкоголем или психоактивными веществами; и определить необходимость срочного управления (алгоритм 1). (См. выше раздел «Первичная оценка ».)

•Признаки, указывающие на клинически значимую депрессию, включают повсеместные, постоянные симптомы подавленного настроения; другие симптомы депрессии; и специфические факторы риска депрессии. ( См. выше раздел «Оценка клинически значимой депрессии ».)

•Мы используем целенаправленный анамнез и физическое обследование для оценки состояний и лекарств, вызывающих симптомы, которые могут маскироваться под депрессивные симптомы, вызывать или усугублять (таблица 5). Большинство людей с подозрением на депрессию не требуют лабораторных исследований или нейровизуализации, если только анамнез и физическое обследование не указывают на скрытую медицинскую причину. (См. выше раздел «Оценка на общие медицинские заболевания ».)

•Использование шкал самооценки симптомов и адаптация анамнеза под клиническую картину пациента могут оптимизировать эффективность и точность оценки (таблица 2). (См. раздел «Практические советы » выше.)

● **Пациенты с выраженными симптомами депрессии при первичном обследовании** – Лицам с выраженными симптомами депрессии требуется дополнительное обследование для:

• **Оценить необходимость срочного лечения** — Большинство людей с подозрением на депрессию могут пройти амбулаторную оценку. Однако пациенты, находящиеся в непосредственной опасности самоповреждения (то есть с активными суицидальными намерениями и поведением, заметно нарушенным суждением или неспособностью заботиться о себе), находятся в непосредственной опасности причинить вред другим, либо страдают психозом или манией, требующими срочного обследования и психиатрического лечения (таблица 4). (См. выше «Оценка функций, требующих срочного управления».)

•**Определить наиболее вероятный диагноз** — Если пациенту не требуется срочное лечение, мы стремимся к постановке диагноза большого депрессивного расстройства (таблица 10) или альтернативного депрессивного расстройства (таблица 9 и алгоритм 4). (См.  раздел «Депрессия у взрослых: клинические особенности и диагностика», раздел «Диагностика».)

• **Оценка на наличие других симптомов и расстройств** – Некоторым людям с выраженными симптомами депрессии может потребоваться дополнительная оценка симптомов, которые могут усложнять диагностику и лечение.

- **Психиатрические** — У людей с симптомами других психиатрических расстройств мы определяем, связаны ли симптомы с первичным депрессивным расстройством, другим психиатрическим расстройством или с обоими. (См. выше раздел «Пациенты с другими психиатрическими симптомами».)

- **Медицинские** — Лица, чья первоначальная оценка указывает на то, что общее медицинское заболевание или медикамент способствуют развитию симптомов пациента, требуют дополнительной оценки для определения существования первичного депрессивного расстройства (таблица 5). (См. выше раздел «Пациенты с медицинскими проблемами как вероятная причина симптомов».)

● **Пациенты без выраженных симптомов депрессии при первичной оценке** — У людей меньше вероятность развития депрессивного расстройства, если они признают дефицит симптомов, имеют ежедневные колебания или диагностические данные, указывающие на общую медицинскую причину симптомов. С этими пациентами мы исследуем альтернативные объяснения их депрессивного настроения или соматических симптомов (таблица 9). (См. выше раздел «Пациенты без выраженных симптомов депрессии».)

ПРИЗНАТЕЛЬНОСТЬ —

Редакция UpToDate выражает благодарность доктору Джеффри М. Лайнесса, который участвовал в предыдущих версиях обзора этой темы.

# ССЫЛКИ

* Wang J, Wu X, Lai W и др. Распространённость депрессии и депрессивных симптомов среди амбулаторных пациентов: систематический обзор и мета-анализ. BMJ Open 2017; 7:e017173.
* Mitchell AJ, Vaze A, Rao S. Клиническая диагностика депрессии в первичной медико-санитарной помощи: мета-анализ. Lancet 2009; 374:609.
* Cepoiu M, McCusker J, Cole MG и др. Признание депрессии не-психиатрическими врачами — систематический обзор литературы и мета-анализ. J Gen Intern Med 2008; 23:25.
* Джа М.К., Граннеманн Б.Д., Тромбелло Дж.М. и др. Структурированный подход к выявлению и лечению депрессии в первичной медико-санитарной помощи: проект VitalSign6. Ann Fam Med 2019; 17:326.
* Шахрох NC, Хейлс RE, Филлипс KA, Юдофски SC. Язык психического здоровья: глоссарий психиатрических терминов, American Psychiatric Publishing, Inc, 2011.
* Американская психиатрическая ассоциация. Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, 5-е изд., Текст ревизии (DSM-5-TR), Американская психиатрическая ассоциация, 2022.
* Вули МА, Авинс АЛ, Миранда Дж, Браунер ВС. Инструменты для выявления случаев при депрессии. Два вопроса так же хороши, как и многие. J Gen, стажёр по медицине, 1997; 12:439.
* Саймон Г.Е., ВонКорфф М., Пиччинелли М., и др. Международное исследование связи между соматическими симптомами и депрессией. N Engl J Med 1999; 341:1329.
* Триведи М.Х. Связь между депрессией и физическими симптомами. Строгий Care Companion J Clin Psychiatry 2004; 6:12.
* Ваккарино AL, Силлс TL, Эванс KR, Калали AH. Распространённость и ассоциация соматических симптомов у пациентов с большим депрессивным расстройством. J Disord Affect 2008; 110:270.
* Ваккарино AL, Силлс TL, Эванс KR, Калали AH. Множественные жалобы на боль у пациентов с большим депрессивным расстройством. Psychosom Med 2009; 71:159.
* Гербер П.Д., Барретт Д.Е., Барретт Дж.А. и др. Связь между физическими жалобами и симптомами депрессии у пациентов первичной медицинской помощи. J Gen, стажёр по медицине, 1992; 7:170.
* Кирмайер ЛЖ, Роббинс Дж.М. Три формы соматизации в первичной медико-санитарной помощи: распространённость, совместимость и социодемографические характеристики. J Nerv Ment Dis 1991; 179:647.
* Галло Дж.Дж., Рабинс П.В., Ликецос К.Г. и др. Депрессия без печали: функциональные последствия недисфорической депрессии в более поздней жизни. Общество J Am Geriatr 1997; 45:570.
* Хошино Э, Оде С, Рахман М и др. Вариации соматических симптомов по опросу здоровья пациентов — 9 баллов депрессии в репрезентативной японской выборке. BMC Public Health 2018; 18:1406.
* Де Ла Роса JS, Brady BR, Ibrahim MM и др. Совместное наличие хронической боли и симптомов тревоги/депрессии у взрослых в США: распространённость, функциональные последствия и возможности. Боль 2024; 165:666.
* Аарон Р.В., Равитс С.Г., Карнахан Н.Д. и др. Распространённость депрессии и тревожности среди взрослых с хронической болью: систематический обзор и мета-анализ. JAMA Netw Open 2025; 8:e250268.
* Джексон Дж.Л., О'Мэлли П.Г., Кронке К. Клинические предикторы психических расстройств у амбулаторных пациентов. Валидация модели «S4». Психосоматика, 1998; 39:431.
* Лёве Б., Спитцер Р.Л., Уильямс Дж.Б. и др. Депрессия, тревожность и соматизация в первичной помощи: перекрытие синдромов и функциональные нарушения. Общая больница психиатрии 2008; 30:191.
* Li X, Zhang H, Han X и др. Прогнозный потенциал соматических симптомов для выявления субпороговой депрессии и большого депрессивного расстройства в учреждениях первичной медицинской помощи. Front Psychiatry 2023; 14:999047.
* Кронке К, Спитцер Р.Л., Уильямс Дж.Б. и др. Физические симптомы в первичной помощи. Предикторы психических расстройств и функциональных нарушений. Arch Fam Med 1994; 3:774.
* Гуань Н., Гуарилья А., Мур П., и др. Финансовый стресс и депрессия у взрослых: систематический обзор. PLoS One 2022; 17:e0264041.
* Moran JK, Jesuthasan J, Schalinski I и др. Травматические жизненные события и связь с симптомами депрессии, тревожности и соматизации у женщин-беженцев. JAMA Netw Open 2023; 6:e2324511.
* LeMoult J, Humphreys KL, Tracy A и др. Мета-анализ: воздействие раннего стресса и риска депрессии в детстве и подростковом возрасте. Детская подростковая психиатрия J Am Acad 2020; 59:842.
* Касим А, Эндрюс Р.А., Кампос К. и др. Показатели качества для большого депрессивного расстройства у взрослых: обзор показателей эффективности Американского колледжа врачей. Ann Intern Med 2024; 177:507.
* Зисук С., Триведи М.Х., Уорден Д. и др. Клинические корреляты ухудшения или возникновения суицидальных мыслей при лечении депрессии СИОЗС: исследование циталопрама в исследовании STAR*D. J Disord Affect 2009; 117:63.
* Парк ЛТ, Сарате, Калифорния-младший. Депрессия в учреждении первичной помощи. N Engl J Med 2019; 380:559.
* Lam RW, Kennedy SH, Adams C и др. Канадская сеть по лечению настроения и тревожности (CANMAT) 2023 Обновление клинических рекомендаций по лечению большого депрессивного расстройства у взрослых: Réseau canadien pour les traitements de l'humeur et de l'anxiété (CANMAT) 2023: Mise à jour des lignes directrices cliniques pour la prise en charge du dépressif majeur chez les adultes. Can J Psychiatry 2024; 69:641.
* Баумгарт П., Гаррик Т. Оценка симптомов депрессии у медицинских больных пациентов. JAMA 2021; 325:2497.
* Сривастава А, Наир Р. Полезность исследований, анамнеза и физического осмотра в «медицинском допуске» психиатрических пациентов: мета-анализ. Психиатрическая служба 2022; 73:1140.
* Саймон GE, Мойз Н, Мор DC. Управление депрессией у взрослых: обзор. JAMA 2024; 332:141.
* Zwank MD, Rupp PE, Salzman JG и др. Отмена рутинных лабораторных тестов для психиатрической госпитализации: инициатива по повышению качества. Психиатрическая служба 2020; 71:1252.
* Джейкобсон С.А., Уайлд Э.А. Лабораторные исследования и нейровизуализация в психиатрии. В: Издательский учебник по психиатрии Американской психиатрической ассоциации, 7-е изд., Робертс Л.В. (ред.), Издательство Американской психиатрической ассоциации, 2019. стр. 111.
* Pan JX, Xia JJ, Deng FL и др. Диагностика большого депрессивного расстройства на основе изменений множественных нейромедиаторов плазмы: таргетное исследование метаболомики. Перевод психиатрии 2018; 8:130.
* Bilello JA, Thurmond LM, Smith KM и др. MDDScore: подтверждение анализа крови для помощи в диагностике большого депрессивного расстройства. J Clin Psychiatry 2015; 76:e199.
* Ротшильд А.Дж. Анализ крови на депрессию? J Clin Psychiatry 2015; 76:e218.
* Раш Эй-Джей. Разработка и внедрение медицинских тестов: многоступенчатый путь. J Clin Psychiatry 2015; 76:e220.
* Эспозито CM, Буоли М. Биологическое лицо меланхолии: существуют ли надёжные биомаркеры для этого подтипа депрессии? J Disord Affect 2020; 266:802.
* Хасин DS, Южная Африкаrvet AL, Майерс JL и др. Эпидемиология большого депрессивного расстройства взрослых DSM-5 и его спецификаторов в Соединённых Штатах. Психиатрия JAMA 2018; 75:336.
* Дель Кармен МГ, Херман Дж, Рао С и др. Тенденции и факторы, связанные с выгоранием врачей в многопрофильной академической организации преподавателей. JAMA Netw Open 2019; 2:e190554.
* Ротенштейн Л.С., Торре М., Рамос М.А. и др. Распространенность выгорания среди врачей: систематический обзор. JAMA 2018; 320:1131.
* Швенк TL, Голд КД. Выгорание врача — серьёзный симптом, но чего именно? JAMA 2018; 320:1109.Тема 1721 Версия 55.0

---

## 🇬🇧 English Original

# Approach to the adult patient with suspected depression
Author:Bradley N Gaynes, MD, MPH Section Editors:Peter P Roy-Byrne, MDRobert McCarron, DO Deputy Editors:Sara Swenson, MDDavid Solomon, MD
Contributor Disclosures
All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.Literature review current through: INTRODUCTION —

Symptoms of depression are common in primary care and outpatient specialty settings; their prevalence ranges from 17 to 53 percent [1]. Most individuals with depressive symptoms will not have major depressive disorder (MDD) but will instead have a different depressive disorder or an alternative cause of depressed mood.

Studies suggest that non-psychiatrists do not accurately diagnose depression, with both under- and overdiagnosis occurring [2,3]. Underdiagnosis is common, in part because many patients with major depression do not present with depressed mood [4]. Patients in primary care settings can have a wide spectrum of depressive symptoms, can present with predominantly physical symptoms, and often have comorbid chronic diseases that can contribute to and masquerade as clinical depression. These factors, coupled with time constraints, can make accurate diagnosis challenging.

This topic presents an approach to the evaluation of adults with suspected depression. The epidemiology, clinical features, diagnosis, and treatment of MDD in adults are discussed separately:

●(See  "Major depression in adults: Epidemiology".)

●(See  "Depression in adults: Clinical features and diagnosis".)

●(See  "Major depressive disorder in adults: Approach to initial management".)

●(See  "Diagnosis and management of late-life depression".)

DEFINITIONS OF DEPRESSION —

The term "depression" can be used in multiple ways, which can be confusing for conversations about diagnosis. Depression can refer to a mood state, syndrome, or psychiatric disorder, as detailed in the table  (table 1) [5,6]. In this topic, "depressed mood" denotes a mood state, and "depression" or "depressive episode" denotes a syndrome. "Depressive disorder" or "major depression" denotes a psychiatric disorder, such as major depressive disorder or premenstrual dysphoric disorder [6].

WHEN TO SUSPECT A DEPRESSIVE DISORDER —

Several common clinical scenarios can raise suspicion of an underlying depressive disorder.

Positive depression screening — A positive test on depression screening raises the index of suspicion for major depressive disorder (MDD) but does not confirm its diagnosis. Screening tests for depression are sensitive but can lack specificity. A negative result with most depression screening instruments effectively rules out a diagnosis of major depression. However, in primary care settings, between one-half and two-thirds of "positive" depression screening tests will be false positives (ie, have a diagnosis other than MDD) [7].

Screening for depression in adults is discussed separately. (See  "Screening for depression in adults".)

Depressed mood — Depressed mood is a common symptom in primary care patients that should raise the suspicion of MDD. Patients may describe feeling "sad" or "blue," appear tearful or sad, or endorse frequent tearfulness or crying "for no reason." Other mood symptoms that may suggest depression include decreased interest or pleasure in activities (anhedonia), anger, irritability, and anxiety. (See  "Depression in adults: Clinical features and diagnosis", section on 'Emotional'.)

Unexplained physical symptoms — Clinicians should have a low threshold for investigating the possibility of depression in individuals who present with multiple unexplained physical symptoms, especially symptoms of nonspecific "weakness," headache, sleep disturbances, or musculoskeletal pain. Physical symptoms require evaluation for general medical etiologies; however, they should also prompt an evaluation for major depression, particularly if alternative diagnoses are unlikely. Major depression is more likely to go undetected when patients present with physical, rather than emotional or cognitive, symptoms.

●**Physical presentations of depression are common** – Individuals with depressive disorders in primary care settings most commonly present with physical, rather than emotional, symptoms [8-13]. One multicenter study evaluated 1146 individuals with major depression from primary care clinics in 14 countries [8]. The proportion of participants who reported only physical symptoms ranged from 45 to 95 percent (mean 69 percent). Eleven percent denied psychologic symptoms of depression when asked directly.

Males may be less likely to endorse depressed mood or other psychologic symptoms [14]. Patients seen in settings where they do not have an ongoing therapeutic relationship with a clinician also present more commonly with somatic symptoms, compared with patients seen in settings where they have a personal clinician [8].

●**Specific physical symptoms** – Symptoms that may correlate more strongly with the presence of major depression include fatigue, sleep disturbance, back pain, headache, and nonspecific musculoskeletal complaints [10,12,15]. Depression is also common among individuals with chronic pain [16,17]. Additionally, individuals who rate their symptoms as more severe or their health as only "fair or poor" have a greater probability of a depressive disorder [18].

●**Multiple physical symptoms** – Multiple physical symptoms increase the likelihood of a depressive disorder [18-20]. As an example, in a cohort of 1000 adult primary care patients, the prevalence of a depressive disorder ranged from 2 percent (in those with zero to one physical symptoms) to 60 percent (in those with nine or more physical symptoms) [21]. Patient concerns about their physical health that exceed the magnitude or severity of their physical symptoms may also suggest an underlying depressive disorder.

Clues in older adults — Assessing older adults (ie, age >65 years) for possible depression is challenging, especially in those with medical comorbidities. Depressed mood may be a less reliable indicator of depression in older adults.

Clues that should prompt consideration of a depressive disorder in older individuals include mood or physical symptoms out of proportion to those expected from the patient's medical conditions, poor response to standard medical treatments, poor motivation to participate in treatment, or lack of engagement with care providers. Specific risk factors for depression in older adults include cognitive impairment and transfer to a skilled nursing facility, especially during the first year of residence.

The assessment and diagnosis of depression in older adults is discussed in detail separately. (See  "Diagnosis and management of late-life depression", section on 'Diagnosis'.)

INITIAL EVALUATION

Practical tips — The accurate diagnosis of patients with suspected depression relies on a nuanced history; however, clinician, patient, and system factors can make it challenging to conduct a thorough, efficient evaluation. We use the following techniques to address these factors:

●**Using symptom scales to frame the discussion** – Clinicians may fear "opening Pandora's box" or not know how best to approach the diagnostic evaluation in a thorough, time-efficient manner. Validated self-report symptom scales, such as the nine-item Patient Health Questionnaire (PHQ-9)  (table 2), can help to efficiently document the presence of depressive symptoms, including suicidal thoughts, and set the stage for more in-depth questioning.

Symptom scales also enable clinicians to prioritize the urgency of assessment. As an example, for individuals with minimal to mild symptoms (eg, PHQ-9 score <10 and no suicidal ideation), portions of the assessment can be deferred to a subsequent visit if other patient problems require urgent attention. By contrast, individuals with more severe symptoms (eg, PHQ-9 score ≥15 and/or suicidal ideation) warrant same-day evaluation. Regardless of symptom severity, all individuals with suspected depression should have prompt follow-up to monitor symptom evolution over time and/or complete a thorough evaluation. The follow-up interval should be based on the severity of the patient's symptoms and functional impairment. (See 'Assess for features requiring urgent management' below.)

●**Normalizing symptoms** – Patients may be reluctant to disclose depressive symptoms because they perceive depression as a moral or personal "flaw," fear the stigma of a depression diagnosis, or have a different explanatory model for their symptoms. To address such concerns, clinicians can inform patients that depression is a medical condition with physical, cognitive, and emotional symptoms that respond to treatment.

●**Tailoring history to patient symptoms** – The patient's initial presentation guides the approach to eliciting depressive symptoms.

•In individuals who present with depressed mood or are identified by a positive depression screening, we start by asking about mood-related symptoms and then progress to inquire about physical and cognitive symptoms of depression and the impact of the symptoms on functioning. With these individuals, administering the PHQ-9 early on can help guide the assessment.

•Individuals who present with physical symptoms may not experience or endorse mood symptoms [8]. With these patients, we first evaluate their specific physical symptoms and then ask about somatic symptoms of depression (eg, fatigue, low energy). Because these individuals may be more likely to endorse symptoms of anhedonia than depressed mood, it is important to ask explicitly about loss of interest or pleasure in activities.

Because these individuals may be reluctant to accept a diagnosis of depression, using the PHQ-9 early in the assessment may make them uncomfortable or less trusting. Pursuing the possibility of a medical problem in parallel with the evaluation for depression, rather than exploring the diagnosis of depression only after eliminating other medical diagnoses, can maximize efficiency and build rapport.

When discussing a possible diagnosis of depression, clinicians can emphasize that the relationship between depression and other medical illnesses is often bidirectional (ie, depression can worsen symptoms of other diseases and, conversely, other diseases can trigger depression).

Assess for clinically significant depression — To determine whether the patient with suspected depression has a depressive disorder or another condition, clinicians should first assess for the presence of clinically significant depressive symptoms  (algorithm 1).

●**History** – To determine whether the patient has clinically significant depressive symptoms, clinicians should consider the following:

•**Is the depressed mood due to sadness?** – Periods of sadness and irritability represent normal, adaptive responses to loss, disappointment, or perceived failure and are often intermittent. By contrast, depressed mood that occurs as part of a depressive disorder is usually pervasive and persistent (ie, lasts for at least two weeks).

•**Are other depressive symptoms present?** – Clinicians should ask about the presence, severity, and frequency of other depressive symptoms  (table 3) [6]. The diagnosis of a depressive disorder requires multiple concurrent, persistent depressive symptoms with associated functional impairment. (See  "Depression in adults: Clinical features and diagnosis" and  "Depression in adults: Clinical features and diagnosis", section on 'Symptoms and signs'.)

•**What is the duration and pattern of symptoms?** – The duration and time course of symptoms help to narrow the differential diagnosis, estimate prognosis, and inform the urgency and type of treatment.

A current episode that has lasted less than two years is consistent with major depressive disorder (MDD), whereas symptoms that last two or more years suggest the diagnosis of persistent depressive disorder.

Clinicians can assess for symptom remission by asking: "During the last two years, have you had a period of two or more consecutive months when you had none of the problems you just described?" Two months with minimal to no symptoms is consistent with remission from a depressive episode. (See  "Major depressive disorder in adults: Continuation and maintenance treatment", section on 'Continuation and maintenance treatment'.)

It is important to inquire about temporal precipitants, such as seasonal recurrences (suggesting seasonal affective disorder) or symptoms that coincide with menses (suggesting premenstrual dysphoric disorder).

Clinicians should also ask whether the current episode is the initial presentation or a recurrent episode. For recurrent episodes, we establish their course, severity, triggers, and treatment, including whether the patient was hospitalized, took medications, or participated in psychotherapy.

•**Are there triggers or risk factors?** – Interpersonal, occupational, and financial stressors can be triggers or risk factors for a depressive disorder or clues to an alternative diagnosis.

-Recent loss – Clinicians should inquire if anyone close to the patient has recently died or if the patient has recently lost an intimate partner through divorce or separation because such losses cause grief and increase the risk of MDD. (See  "Bereavement and grief in adults: Clinical features" and  "Prolonged grief disorder in adults: Epidemiology, clinical features, assessment, and diagnosis", section on 'Clinical features'.)

-Medical illness – Many general medical illnesses increase the risk of MDD, especially if they are recently diagnosed or severe, or cause functional impairment or pain. (See  "Depression in adults: Clinical features and diagnosis", section on 'Medical illnesses'.)

-Job and financial stressors – Job strain, financial stressors, and work-related burnout are risk factors for a depressive disorder [22].

-Lack of social support – Social isolation and loneliness may increase the risk of MDD; support systems and family functioning may affect prognosis and approaches to treatment. (See  "Unipolar depression in adults: Family and couples therapy", section on 'Assessment'.)

-Exposure to violence – Intimate partner violence, family violence, and a history of childhood abuse or adversity are associated with an increased risk of MDD [23,24]. (See  "Intimate partner violence: Epidemiology and health consequences", section on 'Psychologic'.)

-Family history of mental illness – A family history of depression, bipolar disorder, suicide, and psychosis increases the risk of depressive disorders and suicide. (See  "Bipolar disorder in adults: Assessment and diagnosis", section on 'Unipolar major depression'.)

Risk factors for MDD are discussed in detail separately. (See  "Unipolar depression: Pathogenesis", section on 'Pathogenesis' and  "Major depression in adults: Epidemiology", section on 'Demographic risk factors'.)

●**Mental status examination** – The mental status examination complements the patient's history by documenting signs of depression. These include abnormal mood or affect, changes in cognition (eg, attention, concentration, and memory) or speech, abnormal psychomotor activity, ruminative thought processes, and suicidal thoughts. Although these features may support a diagnosis of MDD, they can also be observed in patients with other disorders (eg, flat affect in Parkinson disease); no single sign is pathognomonic for major depression.

It is important to observe the patient's affect (ie, outward expression of their mood) and speech. Individuals with depressive disorders can display a withdrawn affect (ie, poor eye contact, emotional blunting), tearfulness, and/or anxiety. Paucity of speech or movement or hypophonia also supports a diagnosis of depression.

Psychomotor retardation (eg, slowed speech or movements or decreased speech output) suggests the possibility of severe depression. Agitation (eg, restlessness, handwringing, inability to sit still, or pulling on clothing or skin) suggests the possibility of mania, hypomania, or substance use. (See  "The mental status examination in adults", section on 'Mood, thought content, and social cognition'.)

Assess for features requiring urgent management — The initial evaluation should include questions that assess the risk of suicide or harming others and the level of functional impairment because this determines the urgency of evaluation and management. Most individuals with suspected depression can undergo evaluation in an outpatient setting.

However, a subset requires expedited workup and management that often involves same-day assessment in an emergency department and expedited treatment from a psychiatrist, ideally in a partial hospital or inpatient setting. This includes individuals who are at imminent risk of self-harm (ie, those with suicidal behavior or suicidal intent and plan, markedly impaired judgment, or inability to care for themselves), are at imminent risk of harming others, or have psychosis or mania.

Risk of suicide — Clinicians should ask all individuals with clinically significant depressive symptoms about suicidal ideation and behavior and send those at imminent risk of suicide to the emergency department for evaluation and possible hospitalization [25]. Identifying which individuals are at imminent risk of danger from self-harm can be challenging because suicidal thoughts are common in those with depression, but most do not act on them [26]. The PHQ-9 may help to identify those who require further assessment (ie, question "thoughts that you would be better off dead or of hurting yourself").

Assessment should include asking about risk factors for suicide, such as prior suicide attempts, comorbid psychiatric disorders, and childhood maltreatment. Clinicians should also explore specific details regarding the suicidal thoughts, intent, plans, and behaviors and ask about the availability of firearms or other means for self-harm  (algorithm 2). Patients who have a specific plan, the means available to carry it out, and the intent to do so are at high risk, and they should be referred for emergency evaluation and management. The availability of firearms is a potent risk factor (see  "Suicidal ideation and behavior in adults", section on 'Firearms'). Additional information about suicidal ideation, behavior, risk factors, and evaluation is discussed separately. (See  "Suicidal ideation and behavior in adults".)

Risk of harming others — The absolute risk of violence in individuals with depression is low. However, patients who demonstrate aggressive or violent behavior or communicate an imminent plan to harm specific others need urgent referral to the emergency department. Intoxication may increase the risk of impulsive behavior.

The risk of harming others includes situations in which a depressed patient demonstrates a profound inability to care for dependent others such that they are at imminent risk of harm. (See  "The acutely agitated or violent adult: Overview, assessment, and nonpharmacologic management".)

Severe functional impairment — Individuals with severe depressive symptoms require more urgent evaluation and management. Patients with more severe depression have a greater number and frequency of depressive symptoms that impact their interpersonal and occupational function.

●Moderate to severe functional impairment includes the inability to get dressed, get out of bed, or perform typical work or home responsibilities. This level of impairment necessitates expedited management and close monitoring; however, it does not require referral to the emergency department if the patient has adequate support from family and/or friends.

●Patients with extreme functional impairment may be unable to take in adequate nutrition and have signs of dehydration, volume depletion, or malnutrition. These individuals are at imminent danger from lack of self-care and need inpatient stabilization and treatment.

●Patients with active symptoms of mania or psychosis can demonstrate profound impairment of judgment and often require urgent evaluation and management. (See 'Mania or hypomania' below and 'Psychosis' below.)

The PHQ-9 is useful for assessing symptom severity  (table 2 and table 4). Individuals with severe symptoms (ie, PHQ-9 score of ≥20) require more urgent evaluation and management. Additional questioning about functional status is also indicated in patients who indicate that their symptoms make it "very" or "extremely difficult" to carry out daily activities. Family members, close friends, or other clinicians may also provide important information about the patient's self-care and functional status [27]. In such circumstances, clinicians must discuss the involvement of others with the patient, obtain patient consent, and ensure patient confidentiality.

Evaluate for general medical illness — As part of the initial evaluation, we assess patients for general medical conditions and medications that cause symptoms that either masquerade as depression, cause depression, or exacerbate an existing depressive disorder  (table 5) [27,28].

●**History** – Clinicians should assess for specific medical conditions suggested by the patient's symptoms. As examples, if patients note low energy or fatigue, we ascertain if they have other symptoms of hypothyroidism, adrenal insufficiency, cardiopulmonary disease, or anemia. Similarly, symptoms of insomnia or agitation should prompt questions about hyperthyroidism, alcohol or drug withdrawal, or stimulant use. Including questions to assess cognitive status or a mental status examination is important when patients describe impaired memory or concentration.

The history should include a review of the patient's current and past medical history and medications. A number of medications can cause depressive syndromes and/or symptoms  (table 5) [29].

●**Physical examination** – Clinicians should tailor the physical examination to evaluate specific symptoms elicited by the history and assess for the most common medical conditions that can present with depressive symptoms  (table 5) [29,30].

Depending on the patient's symptoms and history, potential areas of focus include:

•Vital signs – Heart rate and blood pressure abnormalities can identify potential cardiovascular diseases (eg, heart failure), endocrine conditions (eg, hypothyroidism, adrenal insufficiency, or hypercortisolism), anemia, or substance use disorders (eg, amphetamine intoxication, alcohol withdrawal). Although weight changes can occur in the context of depression, significant, unintentional weight loss should prompt consideration of occult malignancy, dementia, or autoimmune disease (eg, systemic lupus erythematosus).

•General appearance – Poor attention to clothing, personal hygiene, or general appearance may provide insight into their functional status. Cachexia should raise concern for occult malignancy or chronic infection.

•Cardiopulmonary – Symptoms of fatigue or low energy should prompt evaluation for signs of cardiopulmonary disease (eg, heart failure or chronic obstructive lung disease).

•Skin – Dermatologic findings suggestive of underlying systemic diseases that can present with depressive symptoms include skin dryness and hyperkeratosis (hypothyroidism), hyperpigmentation (Wilson disease, adrenal insufficiency), extensive ecchymoses or striae (Cushing syndrome), and palmar or conjunctival rim pallor (anemia).

•Musculoskeletal – This includes evaluating for signs of inflammatory arthritis (eg, from systemic lupus erythematosus, rheumatoid arthritis) and proximal muscle wasting (eg, from Cushing syndrome) when the patient's history suggests these disorders.

•Neurologic – The presence of tremor, ataxia, and bradykinesia suggest Parkinson disease; chorea or athetosis, Wilson or Huntington disease; and focal neurologic deficits, prior stroke or cerebral tumor.

●**Laboratory studies for selected patients** – Most individuals with suspected depression do not require laboratory testing [31]. The utility of laboratory testing in patients whose history and examination do not suggest an underlying general medical cause of depressive symptoms has not been demonstrated [30]. Avoiding routine laboratory tests may save costs without increasing adverse events [32].

However, we obtain testing in the subset of patients with the following features:

•In new-onset (especially in the absence of clear precipitants and/or risk factors), severe (particularly with melancholic or psychotic features), or treatment-resistant depression, obtain thyroid-stimulating hormone, urine toxicology, and human chorionic gonadotropin (pregnancy) [33].

•Complete blood count in patients with fatigue and/or other symptoms of anemia [28].

•Serum chemistries in those with symptoms or signs of adrenal dysfunction or liver disease.

•Individuals with neuropsychiatric changes, peripheral neuropathy, or gait disturbances should undergo testing for syphilis, B12, and folate.

More extensive testing may be warranted for patients with chronic medical conditions or those at increased risk for medical illnesses, including older adults, individuals who are institutionalized, and those with substance use disorders [30].

Although preliminary studies have examined the utility of serum biomarkers for the diagnosis of MDD, this approach has not shown superiority to focused testing based on the results of history and physical examination findings [34-38].

●**Role of neuroimaging** – We do not routinely perform neuroimaging as part of the evaluation of individuals with suspected depression. It is reasonable to obtain brain magnetic resonance imaging or head computed tomography in those with new-onset depression in later life (ie, >65 years of age) and those with prominent cognitive symptoms [28,33]. (See  "Evaluation of cognitive impairment and dementia", section on 'Neuroimaging'.)

Assess for additional psychiatric symptoms — We assess all individuals with suspected depression for "AMPS," or the presence of **a**nxiety, **m**ania, **p**sychosis, and alcohol or **s**ubstance use. These can be symptoms of a depressive disorder or manifestations of other psychiatric disorders that can masquerade as depression or co-occur with it. The initial assessment involves asking questions about symptoms and observing the patient for overt signs of agitation, psychosis, mania, intoxication, or withdrawal from alcohol or drugs [31].

The presence of specific symptoms or signs should prompt additional investigation to determine their cause. As an example, agitation can be a manifestation of anxiety, acute mania, psychosis, or use or withdrawal from alcohol or drugs. (See 'Patients with other psychiatric symptoms' below.)

●**Mania or hypomania** – Patients should be assessed for symptoms and signs of mania  (table 6) or hypomania  (table 7). Symptoms of mania include euphoric, expansive, or irritable mood that is persistent and abnormal; disinhibition; cognitive impairment (eg, racing thoughts, distractibility, grandiosity); and abnormally increased energy and activity, impulsivity, and risk-taking behavior  (table 8). Patients with mania may also exhibit loud, accelerated speech. Symptoms of hypomania resemble those of mania but are less severe. (See 'Mania or hypomania' below and  "Bipolar disorder in adults: Clinical features", section on 'Mania' and  "Bipolar disorder in adults: Clinical features", section on 'Hypomania'.)

●**Psychosis** – Individuals with psychosis may endorse hallucinations or false, fixed beliefs (delusions) or demonstrate social withdrawal. Individuals who appear distracted by internal stimuli or exhibit severe agitation or psychomotor retardation should also raise the suspicion of psychosis. (See 'Psychosis' below and  "Psychosis in adults: Epidemiology, clinical manifestations, and diagnostic evaluation", section on 'Clinical manifestations'.)

●**Anxiety** – Symptoms of anxiety include worry, perseveration, body tension, nervousness, and episodic panic attacks. Patients may appear agitated or nervous. (See 'Anxiety' below.)

●**Alcohol or substance use disorder** – The initial assessment should include questions about alcohol and substance use to identify disorders that can masquerade as, coexist with, or cause a depressive disorder and potentially inform management. (See 'Alcohol or substance use disorder' below.)

Outcome of initial evaluation — The initial evaluation should yield sufficient information to determine whether clinically significant depressive symptoms exist that suggest a depressive disorder or whether the patient's presentation suggests an alternative diagnosis. Patients with a depressive disorder generally have symptoms in multiple domains of function, including emotional (depressed mood or dysphoria and/or anhedonia), physical (fatigue, sleep, or appetite disturbance), and cognitive symptoms (difficulty concentrating or making decisions). When such symptoms are pervasive, persistent, and not readily explained by an underlying physical illness, the patient is likely to have a depressive disorder. (See 'Patients with prominent depressive symptoms' below.)

By contrast, individuals are less likely to have a depressive disorder if they endorse a paucity of depressive symptoms, have symptoms that fluctuate daily, or have diagnostic findings that suggest a general medical cause of their symptoms. With these patients, we explore alternative explanations for their depressed mood or somatic symptoms. (See 'Patients without prominent depressive symptoms' below.)

FURTHER ASSESSMENT AND DIFFERENTIAL DIAGNOSIS —

The subsequent evaluation consists of determining the patient's most likely diagnosis and defining comorbidities that can complicate diagnosis and management.

Patients with prominent depressive symptoms — If the patient does not require urgent management and has depressive symptoms that are prominent and persistent, we pursue a diagnosis of major depressive disorder (MDD) or an alternative depressive disorder  (table 9). Some of these patients may additionally require evaluation of other psychiatric or medical symptoms. (See 'Patients with other psychiatric symptoms' below and 'Patients with medical conditions as likely cause of symptoms' below.)

Major depressive disorder — MDD is a syndrome characterized by at least one episode of major depression  (table 10) without a history of mania  (table 6) or hypomania  (table 7) [6]. Although the nine-item Patient Health Questionnaire can facilitate the diagnostic process, we establish the diagnosis of a major depressive episode by using diagnostic criteria from the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision  (table 10). The diagnosis of MDD is discussed separately. (See  "Depression in adults: Clinical features and diagnosis", section on 'Major depressive disorder'.)

Other depressive disorders — Some individuals have clinically significant symptoms of depression that differ from MDD with respect to time course, symptom severity, or existence of a precipitating medical factor. These disorders include:

●Persistent depressive disorder

●Premenstrual dysphoric disorder

●Depressive disorder due to another medical condition

●Substance- or medication-induced depressive disorder

●Adjustment disorder with depressed features

These disorders are discussed separately. (See  "Depression in adults: Clinical features and diagnosis", section on 'Other depressive disorders and subtypes'.)

Patients with medical conditions as likely cause of symptoms — In some individuals with suspected depression, the initial assessment suggests that a general medical illness or medication is causing or contributing to the patient's symptoms (see 'Evaluate for general medical illness' above). These individuals require additional evaluation to determine if a primary depressive disorder exists.

●**With depressed mood** – A primary depressive disorder is likely when the symptom of depressed mood predominates and is accompanied by other emotional, cognitive, and physical manifestations of depression. Because MDD is common among individuals with chronic medical conditions, most of these patients will have two separate diagnoses (eg, the general medical condition plus a depressive disorder). Less commonly, when the onset of the patient's depressive symptoms coincides with that of a new medication or medical condition that can cause depression, the depressive disorder is "secondary to" the medication or medical condition  (table 5). (See  "Depression in adults: Clinical features and diagnosis", section on 'Temporal pattern or context'.)

In either scenario, management requires treating both the depressive disorder and the general medical condition. However, in some circumstances in which the medical condition can be treated relatively quickly (eg, hypothyroidism) or the offending medication can be discontinued, clinicians might wait to assess whether this resolves the depressive symptoms prior to treating the depressive disorder.

●**Without depressed mood** – When depressed mood is not a prominent feature of the clinical presentation and the patient's symptoms are largely explained by the medical illness (eg, weight loss and fatigue in a patient with chronic obstructive pulmonary disease), a depressive disorder is unlikely. In these situations, the clinician should optimize management of the general medical condition.

Patients with other psychiatric symptoms — Individuals with prominent depressive symptoms who also have additional psychiatric symptoms require further evaluation to determine whether these symptoms are due to a primary depressive disorder, a different psychiatric disorder, or both. Several psychiatric disorders can be misdiagnosed as a depressive disorder or coexist with it. Common psychiatric disorders that can be mistaken for MDD include bipolar disorder, generalized anxiety disorder (GAD), substance use disorders, and some personality disorders, such as borderline personality disorder. (See 'Borderline personality disorder' below.)

Conversely, up to three-quarters of individuals with MDD have at least one psychiatric comorbidity. The most common of these include anxiety disorders, substance use disorders, posttraumatic stress disorder, attention deficit hyperactivity disorder (ADHD), and personality disorders. Psychiatric comorbidities in patients with MDD are discussed in detail separately. (See  "Depression in adults: Clinical features and diagnosis", section on 'Psychiatric' and  "Comorbid anxiety and depression in adults: Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis".)

Mania or hypomania — If the initial evaluation suggests significant depressive symptoms, it is crucial to ascertain if the patient has current symptoms of mania  (table 6) or hypomania  (table 7) or has had them in the past. (See 'Assess for additional psychiatric symptoms' above.)

Patients with current or past symptoms of mania or hypomania require evaluation for bipolar disorder (see  "Bipolar disorder in adults: Assessment and diagnosis"). The management of bipolar disorder differs from that of MDD. Patients with mania often exhibit profoundly impaired judgment and engage in behaviors that put themselves or others at risk; such individuals require urgent management [27].

Bipolar disorder often presents with depression, and multiple episodes of bipolar depression may occur prior to the first lifetime episode of mania/hypomania. This frequently results in delayed or missed diagnoses and inappropriate treatment. The differentiation of bipolar disorder from MDD is discussed separately. (See  "Bipolar disorder in adults: Assessment and diagnosis", section on 'Unipolar major depression'.)

Psychosis — Individuals with symptoms of psychosis require expedited psychiatric evaluation and treatment, ideally in an inpatient setting. Hallucinations and delusions are associated with a higher risk of self-harm and suicide attempts. (See 'Assess for additional psychiatric symptoms' above and  "Psychosis in adults: Epidemiology, clinical manifestations, and diagnostic evaluation", section on 'Clinical manifestations'.)

Psychotic symptoms can occur in the context of a mood disorder (eg, bipolar disorder or MDD with psychotic features) or a primary psychotic disorder (eg, schizophrenia, schizoaffective disorder, or brief psychotic disorder)  (algorithm 3). In MDD with psychotic features, delusions and hallucinations occur only during an episode of major depression [6]. By contrast, in schizophrenia and schizoaffective disorder, psychotic symptoms can occur in the absence of major depression. The clinical features and diagnosis of MDD with psychotic features, schizophrenia  (table 11), and schizoaffective disorder are discussed separately, as is the assessment of depression in patients with schizophrenia. (See  "Unipolar major depression with psychotic features: Epidemiology, clinical features, assessment, and diagnosis" and  "Schizophrenia in adults: Clinical features, assessment, and diagnosis" and  "Schizophrenia in adults: Assessment and treatment of co-occurring depression".)

Anxiety — Anxiety in individuals with depressive symptoms can occur as a manifestation of MDD (eg, "anxious depression"), a primary anxiety disorder (eg, GAD or panic disorder), or a comorbid anxiety disorder (ie, in a patient who also has MDD). Anxious depression accounts for up to one-half of major depressive episodes, and its characteristic features include worry, panic attacks, rumination, difficulty concentrating, and psychomotor agitation. (See  "Depression in adults: Clinical features and diagnosis", section on 'Specific symptom constellations'.)

Some primary anxiety disorders, such as GAD, can be difficult to differentiate from depressive disorders. GAD shares features of MDD, including sleep and appetite disturbances, dysphoria, impaired concentration, and anxiety. Although worry characterizes both disorders, patients with GAD tend to worry about the future, whereas those with major depression often perseverate on past events. Symptoms of MDD that are uncommon in GAD include early morning awakening, suicidal ideation, and pronounced guilt or self-criticism. The clinical manifestations and diagnosis of GAD are discussed separately. (See  "Generalized anxiety disorder in adults: Epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, course, assessment, and diagnosis".)

Comorbid anxiety disorders are common in individuals with MDD, and their presence complicates management and portends a worse prognosis. Anxiety disorders occur frequently in patients with MDD and include GAD (most common), panic disorder, and social anxiety disorder [39]. Comorbid anxiety and depression and how to differentiate GAD from depression are discussed separately. (See  "Comorbid anxiety and depression in adults: Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis".)

Alcohol or substance use disorder — Alcohol and other substance use disorders can masquerade as depression, coexist with MDD, or cause a depressive disorder. Symptoms resembling those of MDD can occur from intoxication with or withdrawal from a wide range of substances, including alcohol, cannabis, and stimulants. Features common to MDD and substance misuse include disturbed sleep or appetite, loss of interest in pleasurable activities, agitation, fatigue, or dysphoria. Impaired occupational and psychosocial functioning can also occur in both. The timing and predominance of depressive symptoms can help to differentiate between a primary or comorbid substance use disorder or a depressive disorder caused by exposure to alcohol or drugs. (See  "Depression in adults: Clinical features and diagnosis", section on '"Secondary" depressive disorders'.)

Patients without prominent depressive symptoms — Individuals who endorse a paucity of depressive symptoms or whose symptoms fluctuate daily are less likely to have a depressive disorder  (table 9). For these individuals, we explore alternative diagnoses that include the following:

Sadness — Periods of sadness and irritability (dysphoria) in the absence of other symptoms do not warrant the diagnosis of a depressive disorder. Sadness and irritability are generally a normal, adaptive part of the human condition, particularly in response to loss, disappointment, or perceived failure. By contrast, the symptoms of a depressive disorder are persistent and pervasive and result in significant impairment of functioning.

Grief — Both acute and prolonged grief have symptoms that overlap with those of MDD, such as sadness, disrupted sleep and/or appetite, social withdrawal and disinterest, and suicidal ideation. However, grief is characterized by a preoccupation with intense thoughts and memories of the deceased person and a profound yearning for the deceased, which are not features of depressive disorders.

Acute grief is a normal human reaction to the death or loss of a loved one or other important relationship, identity, job, or other support. Prolonged grief disorder is a form of acute grief that is abnormally intense, prolonged, and disabling. The disabling symptoms persist for at least 12 months after the death or loss and can be distinguished from depression. Bereavement, acute grief, prolonged grief disorder, and their differentiation from major depression are discussed separately. (See  "Bereavement and grief in adults: Clinical features", section on 'Typical acute grief' and  "Bereavement and grief in adults: Clinical features", section on 'Major depression' and  "Prolonged grief disorder in adults: Epidemiology, clinical features, assessment, and diagnosis", section on 'Unipolar major depression'.)

Burnout — Burnout is a work-related condition that is characterized by emotional exhaustion, dissatisfaction with one's accomplishments, and depersonalization (detachment from one's job) [40,41]. The condition can occur in the context of chronic job-related stress, including medical practice.

Conversely, job-related stressors can also lead to depression, and symptoms that may be observed in both burnout and major depression include dysphoria, fatigue, and suicidal ideation. Distinguishing burnout from major depression is based primarily upon determining whether the individual meets diagnostic criteria for MDD  (table 10) because burnout is not a single, standardized syndrome and is often poorly defined [42]. Several validated scales exist to assist with the assessment of burnout.

Borderline personality disorder — Symptoms that are common to borderline personality disorder and MDD include dysphoria and recurrent suicidal ideation [6]. However, borderline personality disorder is characterized by episodic mood states that vary within a short period of time (often within a single day), whereas major depression is marked by dysphoria that is pervasive and persistent and accompanied by other depressive symptoms. (Other personality disorders, such as histrionic and narcissistic, can also include varying mood states.)

Features of borderline personality disorder that additionally differentiate it from MDD include identity disturbance, frantic efforts to avoid abandonment, and chronic feelings of emptiness [6]. Conversely, major depression includes symptoms that are not predominant features of borderline personality disorder, such as insomnia or hypersomnia, weight loss or weight gain, and low energy. The clinical features and diagnosis of borderline and other personality disorders are discussed separately. (See  "Borderline personality disorder: Epidemiology, pathogenesis, clinical features, course, assessment, and diagnosis" and  "Overview of personality disorders".)

Borderline and other personality disorders commonly co-occur with MDD and other depressive disorders. (See  "Depression in adults: Clinical features and diagnosis", section on 'Psychiatric'.)

Attention deficit hyperactivity disorder — Impaired concentration, inattention, and fidgeting can occur in both ADHD and depressive disorders [6]. However, in ADHD, these symptoms are pervasive and continuous, whereas in depressive disorders, these symptoms appear only during active depressive episodes. In addition, the disruptions in sleep and appetite that characterize MDD are not present in ADHD. (See  "Attention deficit hyperactivity disorder in adults: Epidemiology, clinical features, assessment, and diagnosis".)

ADHD can also be comorbid with depressive disorders. (See  "Depression in adults: Clinical features and diagnosis", section on 'Psychiatric'.)

Delirium — Delirium and major depression can both manifest as difficulty with attention or concentration, poor sleep, psychomotor retardation or agitation, affect constriction, and social withdrawal [29]. However, delirium is marked by decreased level of alertness and consciousness, significant impairment of other neurocognitive functions, and marked fluctuation of symptoms, which are not characteristic of depression. (See  "Delirium: Evaluation and diagnosis".)

SOCIETY GUIDELINE LINKS —

Links to society and government-sponsored guidelines from selected countries and regions around the world are provided separately. (See  "Society guideline links: Depressive disorders".)

INFORMATION FOR PATIENTS —

UpToDate offers two types of patient education materials, "The Basics" and "Beyond the Basics." The Basics patient education pieces are written in plain language, at the 5th to 6th grade reading level, and they answer the four or five key questions a patient might have about a given condition. These articles are best for patients who want a general overview and who prefer short, easy-to-read materials. Beyond the Basics patient education pieces are longer, more sophisticated, and more detailed. These articles are written at the 10th to 12th grade reading level and are best for patients who want in-depth information and are comfortable with some medical jargon.

Here are the patient education articles that are relevant to this topic. We encourage you to print or email these topics to your patients. (You can also locate patient education articles on a variety of subjects by searching on "patient info" and the keyword(s) of interest.)

●Basics topics (see  "Patient education: Screening for depression in adults (The Basics)" and  "Patient education: Depression in adults (The Basics)" and  "Patient education: Depression in adults – Discharge instructions (The Basics)" and  "Patient education: Persistent depressive disorder (The Basics)")

●Beyond the Basics topics (see  "Patient education: Depression in adults (Beyond the Basics)" and  "Patient education: Depression in children and adolescents (Beyond the Basics)")

SUMMARY AND RECOMMENDATIONS

●**Terminology** – Depression can refer to a mood state, syndrome, or specific clinical disorder  (table 1). (See 'Definitions of depression' above.)

●**When to suspect depression** – We suspect a depressive disorder in individuals who screen positive for depression, experience depressed mood or anhedonia, or have multiple unexplained physical symptoms. (See 'When to suspect a depressive disorder' above.)

●**Initial evaluation** – The initial evaluation should determine if clinically significant depression exists  (table 3); investigate medical conditions that might account for the patient's symptoms; assess for suicidal ideation and behavior, mania, psychosis, and alcohol or substance abuse; and determine the need for urgent management  (algorithm 1). (See 'Initial evaluation' above.)

•Features that suggest clinically significant depression include pervasive, persistent symptoms of depressed mood; other depressive symptoms; and specific risk factors for depression. (See 'Assess for clinically significant depression' above.)

•We use a targeted history and physical examination to evaluate for conditions and medications that cause symptoms that can masquerade as, cause, or exacerbate depressive symptoms  (table 5). Most individuals with suspected depression do not require laboratory testing or neuroimaging unless the history and physical examination suggest an underlying medical cause. (See 'Evaluate for general medical illness' above.)

•Using self-report symptom scales and tailoring the history to the patient's clinical presentation can optimize the assessment's efficiency and accuracy  (table 2). (See 'Practical tips' above.)

●**Patients with prominent depressive symptoms on initial assessment** – Individuals with prominent depressive symptoms require further assessment to:

•**Assess the need for urgent management** – Most individuals with suspected depression can undergo outpatient evaluation. However, patients who are at imminent risk of self-harm (ie, those with active suicidal intent and behavior, markedly impaired judgment, or inability to care for themselves), are at imminent risk of harming others, or have psychosis or mania require urgent assessment and psychiatric treatment  (table 4). (See 'Assess for features requiring urgent management' above.)

•**Determine the most likely diagnosis** – If the patient does not require urgent management, we pursue a diagnosis of major depressive disorder  (table 10) or an alternative depressive disorder  (table 9 and algorithm 4). (See  "Depression in adults: Clinical features and diagnosis", section on 'Diagnosis'.)

•**Assess for other symptoms and disorders** – Some individuals with prominent depressive symptoms may require additional evaluation of symptoms that can complicate diagnosis and treatment.

-**Psychiatric** – In individuals with symptoms of other psychiatric disorders, we determine whether the symptoms are due to a primary depressive disorder, a different psychiatric disorder, or both. (See 'Patients with other psychiatric symptoms' above.)

-**Medical** – Individuals whose initial assessment suggests that a general medical illness or medication is contributing to the patient's symptoms require additional evaluation to determine if a primary depressive disorder exists  (table 5). (See 'Patients with medical conditions as likely cause of symptoms' above.)

●**Patients without prominent depressive symptoms on initial assessment** – Individuals are less likely to have a depressive disorder if they endorse a paucity of depressive symptoms, have symptoms that fluctuate daily, or have diagnostic findings that suggest a general medical cause of their symptoms. With these patients, we explore alternative explanations for their depressed mood or somatic symptoms  (table 9). (See 'Patients without prominent depressive symptoms' above.)

ACKNOWLEDGMENT —

The UpToDate editorial staff acknowledges Jeffrey M Lyness, MD, who contributed to earlier versions of this topic review.

# REFERENCES

* Wang J, Wu X, Lai W, et al. Prevalence of depression and depressive symptoms among outpatients: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open 2017; 7:e017173.
* Mitchell AJ, Vaze A, Rao S. Clinical diagnosis of depression in primary care: a meta-analysis. Lancet 2009; 374:609.
* Cepoiu M, McCusker J, Cole MG, et al. Recognition of depression by non-psychiatric physicians--a systematic literature review and meta-analysis. J Gen Intern Med 2008; 23:25.
* Jha MK, Grannemann BD, Trombello JM, et al. A Structured Approach to Detecting and Treating Depression in Primary Care: VitalSign6 Project. Ann Fam Med 2019; 17:326.
* Shahrokh NC, Hales RE, Phillips KA, Yudofsky SC. The Language of Mental Health: A Glossary of Psychiatric Terms, American Psychiatric Publishing, Inc, 2011.
* American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR), American Psychiatric Association, 2022.
* Whooley MA, Avins AL, Miranda J, Browner WS. Case-finding instruments for depression. Two questions are as good as many. J Gen Intern Med 1997; 12:439.
* Simon GE, VonKorff M, Piccinelli M, et al. An international study of the relation between somatic symptoms and depression. N Engl J Med 1999; 341:1329.
* Trivedi MH. The link between depression and physical symptoms. Prim Care Companion J Clin Psychiatry 2004; 6:12.
* Vaccarino AL, Sills TL, Evans KR, Kalali AH. Prevalence and association of somatic symptoms in patients with Major Depressive Disorder. J Affect Disord 2008; 110:270.
* Vaccarino AL, Sills TL, Evans KR, Kalali AH. Multiple pain complaints in patients with major depressive disorder. Psychosom Med 2009; 71:159.
* Gerber PD, Barrett JE, Barrett JA, et al. The relationship of presenting physical complaints to depressive symptoms in primary care patients. J Gen Intern Med 1992; 7:170.
* Kirmayer LJ, Robbins JM. Three forms of somatization in primary care: prevalence, co-occurrence, and sociodemographic characteristics. J Nerv Ment Dis 1991; 179:647.
* Gallo JJ, Rabins PV, Lyketsos CG, et al. Depression without sadness: functional outcomes of nondysphoric depression in later life. J Am Geriatr Soc 1997; 45:570.
* Hoshino E, Ohde S, Rahman M, et al. Variation in somatic symptoms by patient health questionnaire-9 depression scores in a representative Japanese sample. BMC Public Health 2018; 18:1406.
* De La Rosa JS, Brady BR, Ibrahim MM, et al. Co-occurrence of chronic pain and anxiety/depression symptoms in U.S. adults: prevalence, functional impacts, and opportunities. Pain 2024; 165:666.
* Aaron RV, Ravyts SG, Carnahan ND, et al. Prevalence of Depression and Anxiety Among Adults With Chronic Pain: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Netw Open 2025; 8:e250268.
* Jackson JL, O'Malley PG, Kroenke K. Clinical predictors of mental disorders among medical outpatients. Validation of the "S4" model. Psychosomatics 1998; 39:431.
* Löwe B, Spitzer RL, Williams JB, et al. Depression, anxiety and somatization in primary care: syndrome overlap and functional impairment. Gen Hosp Psychiatry 2008; 30:191.
* Li X, Zhang H, Han X, et al. Predictive potential of somatic symptoms for the identification of subthreshold depression and major depressive disorder in primary care settings. Front Psychiatry 2023; 14:999047.
* Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB, et al. Physical symptoms in primary care. Predictors of psychiatric disorders and functional impairment. Arch Fam Med 1994; 3:774.
* Guan N, Guariglia A, Moore P, et al. Financial stress and depression in adults: A systematic review. PLoS One 2022; 17:e0264041.
* Moran JK, Jesuthasan J, Schalinski I, et al. Traumatic Life Events and Association With Depression, Anxiety, and Somatization Symptoms in Female Refugees. JAMA Netw Open 2023; 6:e2324511.
* LeMoult J, Humphreys KL, Tracy A, et al. Meta-analysis: Exposure to Early Life Stress and Risk for Depression in Childhood and Adolescence. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2020; 59:842.
* Qaseem A, Andrews RA, Campos K, et al. Quality Indicators for Major Depressive Disorder in Adults: A Review of Performance Measures by the American College of Physicians. Ann Intern Med 2024; 177:507.
* Zisook S, Trivedi MH, Warden D, et al. Clinical correlates of the worsening or emergence of suicidal ideation during SSRI treatment of depression: an examination of citalopram in the STAR*D study. J Affect Disord 2009; 117:63.
* Park LT, Zarate CA Jr. Depression in the Primary Care Setting. N Engl J Med 2019; 380:559.
* Lam RW, Kennedy SH, Adams C, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2023 Update on Clinical Guidelines for Management of Major Depressive Disorder in Adults: Réseau canadien pour les traitements de l'humeur et de l'anxiété (CANMAT) 2023 : Mise à jour des lignes directrices cliniques pour la prise en charge du trouble dépressif majeur chez les adultes. Can J Psychiatry 2024; 69:641.
* Baumgart P, Garrick T. Assessment of Depressive Symptoms in Medically Ill Patients. JAMA 2021; 325:2497.
* Srivastava A, Nair R. Utility of Investigations, History, and Physical Examination in "Medical Clearance" of Psychiatric Patients: A Meta-Analysis. Psychiatr Serv 2022; 73:1140.
* Simon GE, Moise N, Mohr DC. Management of Depression in Adults: A Review. JAMA 2024; 332:141.
* Zwank MD, Rupp PE, Salzman JG, et al. Elimination of Routine Screening Laboratory Tests for Psychiatric Admission: A Quality Improvement Initiative. Psychiatr Serv 2020; 71:1252.
* Jacobson SA, Wilde EA. Laboratory testing and neuroimaging studies in psychiatry. In: The American Psychiatric Association Publishing Textbook of Psychiatry, 7th ed, Roberts LW (Ed), American Psychiatric Association Publishing, 2019. p.111.
* Pan JX, Xia JJ, Deng FL, et al. Diagnosis of major depressive disorder based on changes in multiple plasma neurotransmitters: a targeted metabolomics study. Transl Psychiatry 2018; 8:130.
* Bilello JA, Thurmond LM, Smith KM, et al. MDDScore: confirmation of a blood test to aid in the diagnosis of major depressive disorder. J Clin Psychiatry 2015; 76:e199.
* Rothschild AJ. A blood test for depression? J Clin Psychiatry 2015; 76:e218.
* Rush AJ. Medical test development and implementation: a multistep journey. J Clin Psychiatry 2015; 76:e220.
* Esposito CM, Buoli M. The biological face of melancholia: Are there any reliable biomarkers for this depression subtype? J Affect Disord 2020; 266:802.
* Hasin DS, Sarvet AL, Meyers JL, et al. Epidemiology of Adult DSM-5 Major Depressive Disorder and Its Specifiers in the United States. JAMA Psychiatry 2018; 75:336.
* Del Carmen MG, Herman J, Rao S, et al. Trends and Factors Associated With Physician Burnout at a Multispecialty Academic Faculty Practice Organization. JAMA Netw Open 2019; 2:e190554.
* Rotenstein LS, Torre M, Ramos MA, et al. Prevalence of Burnout Among Physicians: A Systematic Review. JAMA 2018; 320:1131.
* Schwenk TL, Gold KJ. Physician Burnout-A Serious Symptom, But of What? JAMA 2018; 320:1109.Topic 1721 Version 55.0


---

## 🔗 Связи в атласе:

* 📂 **Родительский раздел:** [[🌧️ Аффективные расстройства и депрессия]]

* 🔄 **Смежные темы раздела:**

  - [[Тяжёлая депрессия у взрослых — эпидемиология]]

  - [[Безопасность воздействия антидепрессантов и бензодиазеп]]